ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI Ny.

E DENGAN DIAGNOSA MEDIS

IKTERUS DI RUANG PERINATOLOGI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH
PONOROGO

OLEH :
KELOMPOK B3

NO NAMA NIM
1. YUNISTASIA CRISMONIKA RAHAYU 20650223
2. YESI FEBRIANA 20650222
3. ROBANIAH MARJUNI PUTRI 20650197

PRODI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI Ny. E DENGAN DIAGNOSA MEDIS
IKTERUS DI RUANG PERINATOLOGI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH
PONOROGO

Tanggal Pengkajian : 11 November 2020 Jam : 22.00 WIB

I PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Bayi
Nama : Bayi Ny. E
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal MRS : 11 November 2020
Umur/Tanggal Lahir : 0 hari / 11 November 2020
Anak Ke : Satu
b. Identitas Orang Tua
Nama Ayah : Tn. E Nama Ibu : Ny. E
Umur : 27 Tahun Umur : 27 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa :Jawa/Indonesia
Pendidikan : Pendidikan : Sarjana
(S1)
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Guru
Alamat : Lembeyan, Magetan Alamat : Lembeyan,
M Magetan

2. KELUHAN UTAMA
-
3. RIWAYAT ANTENATAL
Penyakit/kesehatan ibu dan pengobatan
Sebelum hamil : Tidak terkaji
Sesudah hamil : Tidak terkaji
4. RIWAYAT PROSES PERSALINAN
Usia kehamilan : 38 minggu
Kehamilan kembar/tunggal : tunggal
Lama persalinan : ± 45 menit
Kelainan : terdapat benjolan di dahi ± 1 cm dan diatas
telinga bagian kiri ± 2 cm(hematom). Benjolan
teraba lunak.

- PB = 46 cm - Berat = 2.100 gr
- LILA = 9 cm - LIKEP = 33 cm
- LIDA = 29 cm

Nilai APGAR score

No Tampilan 0 1 2 Nilai
1. Appearence- Pucat Badan merah Seluruh tubuh 1
warna kulit ekstermitas kemerahan
kebiruan
2. Pulse-denyut Tidak <100 >100 1
jantung ada
3. Grimace-reflek Tidak Menyeringai Menangis 0
rangsang ada
4. Activity- Tidak Ekstermitas Gerakan aktif 0
kontraksi otot ada sedikit fleksi
5. Respiration- Tidak Lemah/tidak Menangis kuat 1
pernafasan ada teratur
Jumlah 3

Keterangan :
<3 : Tidak ada gawat nafas
3-6 : Gawat nafas
>6 : Ancaman gagal nafas (pemeriksaan gas darah harus dilakukan)
Afiksia Berat
Menetek pertama kali : Belum menetek langsung ke ibu karena bayi
dipuasakan.
Resusitasi : Dilakukan langkah awal saat dilahirkan
Obat yang diberikan : Injeksi vitamin K melalui IM
Imunisasi : Vaksin hepatitis B
5. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI (SAAT PENGKAJIAN)
Keadaan umum : Lemah (Bayi berada di dalam inkubator)
Diagnosa medis : PRM ( Prematur Repture Membrans) dan Afiksia
Tindakan medis : pemasangan oksigen nasal kanul, 0,5 liter
Pemberian terapi injeksi (Amoxan 3x1) 0,5cc. gel
heparin sodium. Suction.
6. PEMERIKSAAN BAYI
a. Tanda Vital
Suhu : 36ᵒC
Nadi : 78x/m
RR : 64x/m
Pernafasan : Tidak teratur, irreguler
SPO2 : 92%
Peredaran darah : CRT <3 detik, Akral dingin ekstermitas atas dan bawah
berwarna biru
b. Eliminasi
BAK : bayi menggunakan pempes,
Mekonium : sudah ada, konsistensi lunak dan berwarna hitam
Feses : belum ada.
c. Reflek
1. Rooting (mencari) : lemah, ketika diberi sentuhan pada pinggir
mulut bayi membuka mulut
2. Suching (menghisap) : lemah, bayi tidak dapat menghisap dengan kuat
3. Grasp (menggengam) : lemah, saat diberi pegangan di tangan bayi tidak
dapat mengenggam dengan kuat
4. Stepping (melangkah) : lemah, pergerakan bayi masih lemah
5. Moro (mengejutkan) : lemah, saat diberi sentuhan yang mengejutkan
bayi tidak terkejt dengan kuat
6. Glabella (mengedip) : baik
d. Pemeriksaan Fisik
a) Kepala
Inspeksi : bentuk kepala tidak simetris, terlihat adanya benjolan
di kepala, tampak ada cepal hematoma di bagian dahi
dan atas telinga bagian kiri, caput succedenium tidak
ada, , lemak terlihat masih menempel dikulit kepala,
persebaran rambut merata.
Sutura : Belum menutup, terpisah
Fontanela : Datar
Palpasi : fontanela teraba lunak tidak cekung dan tidak
menonjol, sutura terlihat melengkung kedalam dan stura
mentup belum sempurna, lingkar kepala 33 cm.
b) Mata : bentuk mata simteris, sclera berwarna putih,
konjungtiva berwarna merah muda, tidak ada
strabismus
c) Hidung : bentuk simetris, terpasang kanul oksigen 0,5 lt,
d) Mulut : bentuk simetris, mukosa bibir lembab, tidak ada
labioskisis, reflek sucking (baik), reflek rooting (lemah).
e) Telinga : bentuk simetris kanan dan kiri, terdapat sedikit
serumen, warna merah muda, daun telinga masih lunak,
terdapat benjolan di atas telinga bagian kiri, benjolan
terba lunak.
f) Leher : bentuk simetris, terdapat banyak lemak dilekukan leher,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan lymfa, tidak ada
lesi,
g) Ekstermitas dan integumen :
Inspeksi : turgor kulit baik, CRT < 3 detik, tidak ada odem sekitar
ekstermitas, warna kulit biru di ekstermitas atas dan
bawah, jari tangan dan kaki kanan dan kiri lengkap
kanan 5jari kiri 5 jari. Akral dingin dan kering.
h) Punggung : tidak ada spinabivida,
i) Dada dan Thorak : bentuk simetris, susunan ruang tulang belakang
 normal, tidak ada jejas, retraksi dada kanan dan kiri
simetris, putting susu Nampak tetapi tidka menonjol,
j) Abdomen : bentuk simetris, tidak ada pembesaran abdomen, tali
pusat tertutup kasa steril dan bersih serta tidak ada tanda-
tanda infeksi,turgor kulit baik.
k) Genetalia : jenis kelamin laki-laki, skrotum sudah turun, memakai
pempes, BAB (-) BAK (+), anus berlubang, tidak ada
hispospadias.
l) Anus : tidak ada kelainan atresiaani. Meconium keluar.
 ANALISA DATA

Nama : Bayi Ny. E Ruang : Perinatologi

Umur : 0 Hari No RM : 432129

Tgl/Jam Kelompok Data Masalah Etiologi TTD

11-11-20 / DS : - Ketidakefektifan Imaturitas
22.00 WIB DO : pola nafas Neurologis
- Bayi tampak
- Bayi lahir tidak
langsung menangis Janin keku
- Ketuban pecah rangan O2 dan
dini kadar CO2
- Bayi terpasang meningkat
oksigen 0.5 lt
- Pernafasan 55x/m
- Nadi 78x/m Nafas cepat

Apneu

Ketidakefektifan
pola nafas
11-11-20 / DS : - Resiko BBL
22.00 WIB DO : ketidakseimbanga
- S = 36ᵒC n suhu tubuh
- Ekstermitas Penggunaan
tampak kebiruan Inkubator
- Akral dingin

Resiko
ketidakseimbanga
n suhu tubuh
11-11-20 / DS : - Resiko Infeksi Ketuban pecah
22.00 WIB DO : sebelum waktunya
- Pemberian obat
gel heparin
sodium 20000 UI
2x1 sehari. Resiko infeksi
- terdapat benjolan
di dahi ± 1 cm
dan diatas. telinga
bagian kiri ± 2
cm(hematom)

- Benjolan saat
diraba terasa lunak
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal ttd

Muncul Teratasi
1. 11-11-2020 Ketifakefektifan pola nafas 12-11-2020
berhubungan dengan Imaturitas
Neurologis

2. 11-11-2020 Resiko ketidakseimbangan suhu 12-11-2020

tubuh berhubungan dengan
Penggunaan Inkubator

3. 11-11-2020 Resiko Infeksi berhubungan dengan 12-11-2020

Ketuban pecah sebelum waktunya

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Bayi Ny. E Ruang : Perinatologi

Umur : 0 Hari No RM : 432129

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil (NIC)

Keperawatan (NOC)
1. Ketifakefektifan Setelah dilakukan Airway Management
pola nafas tindakan keperawatan 1. Posisikan pasien
berhubungan 2x24 jam diharapkan untuk
dengan Janin ketidakefektifan pola memaksimalkan
kekurangan O2 dan nafas teratasi, dengan ventilasi
kadar CO2 KH : 2. Keluarkan secret
meningkat - Jalan nafas yang dengan
efektif bantuan/suction
- Tidak ada bunyi nafas 3. Auskultasi suara
tambahan nafas catat
Irama nafas normal adanya suara
tambahan
- Respiratory status : 4. Atur intake untuk
ventilation cairan
- Respiratory status : mengoptimalkan
airway patient keseimbangan
1. Menunjukkan jalan 5. Monitor respirasi
nafas yang paten dan status O2
(frekuensi pernafasan
dalam rentan normal)
 2. Tidak ada sekret
yang menggumpal
3. Tidak ada bunyi nafas Oksigen Therapy :
tambahan 1. Bersihkan mlut
dan hidung secret
area
2. Pertahankan
jalan nafas yang
paten
3. Monitor aliran
oksigen
pertahankan
posisi psien

Vital Sign
Monitoring :
1. Monitor ttv
2. Monitor pola
pernafasan
abnormal
2. Resiko Setelah dilakukan Newborn care :
ketidakseimbangan tindakan keperawatan 1. Pengaturan
suhu tubuh 2x24 jam diharapkan suhu suhu : mencapai
berhubungan tubuh normal dengan dan atau
dengan Perbedaan kriteria hasil : mempertahankan
suhu tubuh dalam - Suhu tubuh berada suhub tubuh
perut ibu dan diangka normal dalam range
lingkungan luar - Warna kulit bayi normal
kemerahan 2. Pantau suhu bayi
- Akral hangat baru lahir sampai
setabil
3. Pantau TTV
Termoregulation 4. Pantau warna
- Termoregulation : kulit dan subkulit
heraate 5. Pantau dan
1. Suhu tubh dalam laporkan tanda
rentang normal dan gejala
2. Nadi dan rr dalam hipotermi dan
rentang normal hipertermi
3. Warna kulit bayi
kemerahan Temperatur
4. Akral hangat Regulation
(pengaturan suhu)
1. Monitor suhu min
tiap 2 jam
2. Monitor tanda2
hipotermi dan
hipertermi
3. Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Bayi Ny. E Ruang : Perinatologi

Umur : 0 Hari No RM : 432129

No Dx Tgl/ Jam Tindakan Keperawatan Respon TTD

1. 11-11-2020/ 1. Memberikan oksigen S=-
21.20 WIB dengan menggunakan O=
nasal kanul - Pasien
2. Monitoring status terpasang O2
oksigen pasien 0,5 lt
3. Meningkatkan saturasi - O2 pasien
O2 termonitoring
4. Atur intake cairan secara berkala
untuk mengoptimalkan - Memberikan
keseimbangan asupan intake
5. Monitor respirasi dan (susu) kepasa
status oksigen pasien
6. Memposisikan pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi
2. 11-11-2020/ Newborn care : S=-
21.25 WIB 1. mengaturan suhu : O=
mencapai dan atau - S = 36ᵒC
mempertahankan suhu - Melihat
tubuh dalam range normal pergerakan dada
2. memantau suhu bayi baru saat bernafas
lahir sampai setabil - CRT < 3 detik
3. memantau warna kulit dan
subkulit
4. memantau dan laporkan
tanda dan gejala hipotermi
dan hipertermi

Temperatur Regulation
(pengaturan suhu)
1. Memonitor tanda2
hipotermi dan hipertermi

1. 12-11-2020/ 1. Memberikan oksigen S=-

21.30 WIB dengan nasal kanul O=
2. Monitoring status oksigen - Pasien masih
3. Monitoring inspirasi dan terpasang O2
status oksigen - Pola nafas
4. Memposisikan pasien dengan irama
untuk memaksimalkan yang reguler
ventilasi - Pemberian
intake kepada
 pasien
2. 12-11-2020/ Newborn care : S=-
21.35 WIB 1. memantau suhu bayi O=
baru lahir sampai - warna kulit
setabil pada
2. memantau warna kulit ekstermitas
dan subkulit hangat, dan
3. memantau dan berwarna
laporkan tanda dan kemerah
gejala hipotermi dan mudaan
hipertermi - S = 36ᵒC
- CRT < 3 detik
Temperatur Regulation
(pengaturan suhu)
1. Memonitor tanda2
hipotermi dan
hipertermi

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Bayi Ny. E Ruang : Perinatologi
Umur : 0 Hari No RM : 432129

No Tgl/Jam Evaluasi TTD

Dx
1. 11-11-2020/ S=-
21.20 WIB O=
- Nasal kanul O2 berkurang 0,5 liter
- Masien sudah mau menyusu
- Ada reflek nangis (sering)
- Pasien masih terpasang kanus oksigen
0,5lt
A = masalah ketidak efektifan pola nafas
belum teratasi
P = lanjutkan intervensi 1 2 3 4 5
2. 11-11-2020/ S=-
21.25 WIB O=
- S = 36 ᵒC
- Pergerakan dada agak lemah
- Akral masih dingin
- Ekstermitas berwarna biru
A = masalah hipotermi belum teratasi
P = lanjutkan intervensi 1 2 3 4
1. 12-11-2020/ S=-
21.30 WIB O=
- Nasal kanul tidak terpasang
- Klien sudah menangis kencang
 A = masalah ketidak efektifan pola nafas sudah
teratasi
P = hentikan intervensi
2. 12-11-2020/ S=-
21.35 WIB O=
- S = 36 ᵒC
- Akral masih dingin
- Ekstermitas berwarna biru
A = masalah hipotermi teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi 3 4