PROGRAM PROFESI NERS

KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN PRENATAL

Nama mahasiswa : Program :

Nim :

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : Jam masuk :
RB / RS : No. Kamar :
Tanggal pengkajian : Jam :

1. Identitas
Nama klien : Nama suami :
Umur : Umur :
Suku/bangsa : Suku /bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama ( saat ini )

b. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

Keadaan
Jenis Jenis Masalah
NO Tahun Penolong Bayi waktu
Persalinan Kelamin Kehamilan
lahir
1
c. Riwayat Kehamilan saat ini
HPHT :
Taksiran persalinan :
Usia Kehamilan saat ini :

d. Riwayat obstetri saat ini : G1 P0 A0 H39 Minggu

Jenis
Anak Umur Komplikasi Jenis
persalin penolong penyulit BB TB KU
ke hamil nifas kelamin
an

- - - - - - - - - -

e. Riwayat Ginekologi
Masalah Ginekologi :

f. Riwayat Keluarga Berencana ( KB )

Melaksanakan KB : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya,jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ( ) IUD ( ) Pil ( ) Suntik
( ) Implant ( ) Lain-lain ; sebutkan...................
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :
Masalah yang terjadi :
Rencana yang akan datang :

g. Riwayat Imunsasi TT : ya/Tidak, Bila ya:.......

Berapa kali diberikan :
Usia kehamilan pemerian imunisasi :

h. Riwayat Penyakit lalu :

i. Riwayat penyakit keluarga

( ) Diabetes melitus
( ) Jantung
( ) Hipertensi
( ) Lain-lain, sebutkan...........
j. Riwayat kesehatan saat ini
Keadaan umum : Kesadaran : Compos Mentis
BB/TB : kg / cm.
TTV : TD mmHg, Nadi : x/mnt,Suhu : ⁰C
Pernapasan : X/mnt
1) Pola nutrisi / cairan
Frekuensi makan :
Jenis makanan :
Nafsu makan : Baik ( ) ( ) Tidak nafsu makan,alasan :
Mual/muntah : Ya ( ) ( ) Tidak
Keluhan di perut : Ya ( ) ( ) Tidak, bila Ya sebutkan:
Alergi/toleransi makanan : Ada ( ) ( ) Tidak, bila ada sebutkan:
Masalah mengunyah/menelan: Ya ( ) ( ) Tidak, bila Ya sebutkan:
Pantangan makanan : Ya ( ) ( ) Tidak, bila Ya
sebutkan:
BB sebelum hamil : Kg TB: Cm
BB saat ini : Kg TB: Cm

2) Pola eliminasi
a).BAB
Frekuensi : x/hari
Karakteristik feses :
Defekasi terakhir :
Hemoroid :
Diare :
Penggunaan laksatif :
Keluhan :

b).BAK
Frekuensi : x/hari
Karakteristik urine :
Keluhan :
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih :
 Penggunaan diuretik :

3) Pola aktifitas / istirahat dan tidur

Jenis pekerjaan :
Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Malam
Lama Bekerja :
Pembatasan karena kehamilan/kondisi :
Keluhan dalam beraktifitas :
Aktifitas kehidupan sehari-hari : ( ) Mandiri ( ) Tergantung
Tidur Siang :
Lama Tidur : jam/hari
Keluhan/masalah tidur :
Kebiasaan sebelum tidur :

4) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a) Merokok : ( ) Ya ( ) Tidak
Frekwensi :
Jumlah :
Lama Pemakaian :
b) Minuman keras : ( ) Ya ( ) Tidak
Frekwensi :
Jumlah :
Lama Pemakaian :
c) Ketergantungan Obat : ( ) Ya ( ) Tidak
Frekwensi :
Jumlah :
Lama Pemakaian :
Alasan/Keluhan :
5) Pola seksualitas
Masalah seksualitas : Tidak ada

k. Riwayat Psikososial
Perencanaan kehamilan :
 Perasaan pasien & klg tentang kehamilan :

Kesiapan mental menjadi ibu :.

Cara mengatasi stress :
Tinggal dengan :
Peran dalam struktur keluarga :
Kesanggupan dan pengetahuan dlm merawat bayi :
Harapan dari kehamilan/perawatan ini :
Faktor kebudayaan yg mempengaruhi kesehatan :

3. Pengkajian fisik

Kepala :

Leher :

Kepala :

Mata :

Hidung :

Mulut :

Telinga :

Leher :

Masalah yang ditemukan :

DADA :

Jantung :

Paru :

Payudara :

Pengeluaran ASI :

Puting susu :

Masalah yang ditemukan :

ABDOMEN :

 Uterus
Tinggi fundus uteri: cm Kontraksi: Ya/Tidak
Leopold I : Kepala/Bokong/Kosong
Leopold II : Kanan : Punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : Kepala/Bokong/Kosong
Penurunan kepala : sudah/belum
Leopold IV : Bagian masuk PAP..........
DJJ : x/menit

 Pigmentasi
Linea nigra :
Striae :
 Fungsi pencernaan
Masalah yang ditemukan :
 Perineum dan Genetalia
Vagina : Varises : Ya/Tidak
Kebersihan :
Leokorhea :
Jenis/warna :
Konsistensi :
Bau :
Hemorhoid :
Derajad : Lokasi :
Berapa lama : Nyeri/tidak :-
Masalah yang ditemukan :
 Ekstrimitas
Ekstrimitas atas
Edema : Ya/tidak
Inspeksi :
Palpasi : Varises................
 Ekstrimitas Bawah
Inspeksi :
Palpasi : Varises..............
Reflek patela : +/- , Jika ada : +1/+2/+3
Masalah yang ditemukan :

4. Persiapan persalinan
( ) Senam hamil
( ) Rencana tempat melahirkan
 ( ) Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
( ) Kesiapan mental ibu dan keluarga
( ) Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan,cara menangani nyeri,
Proses persalinan
( ) Perawatan payudara

5. Pemeriksaan penunjang

6. Penatalaksanaan

7. RESUME

Rencana Kunjungan rumah