1

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA
KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Taufik Hidayat Tgl Pengkajian : 28 Juni 2006

NPM : 130 551 2609 RS : Fatmawati

I. DATA UMUM
Initial Klien : Ny. E Nama Suami : Tn. D
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Sopir
Pendidikan terakhir: SD Pendidikan terakhir: SD
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Kemang Utara IX, Kel. Duren Tiga, Kec. Pancoran,
Jak-Sel.

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/BB: 145 / 48 cm/kg
2. BB Sebelum hamil: 38 kg
3. Masalah kesehatan khusus:
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berat. Klien
mengatakan tidak pernah dirawat di RS. Selama kehamilan, klien tidak
merasakan keluhan yang berat. Hipertensi (-), DM (-), Kelainan jantung (-),
Asma (-).
 2
4. Obat-obatan
Selama kehamilan klien tidak mengkonsumsi obat-obatan sembarangan.
Klien berkunjung ke Puskesmas bila menderita penyakit. Obat-obatan untuk
kehamilan diperoleh dari kontrol si Puskesmas dan Bidan.
5. Alergi
Klien mengatakan tidak pernah mengalami alergi obat dan makanan.
6. Diet khusus
Klien mengatakan tidak ada diet khusus yang sedang dijalankannya. Klien
mengatakan makan makanan seperti biasa. Klien mengatakan selama ini
tidak keluhan yang berhubungan dengan makanan yang biasa dimakannya.
7. Alat bantu yang digunakan
Klien mengatakan tidak memakai alat bantu. Klien terlihat normal dalam
melakukan aktivitas berjalan, melihat, mendengar.
8. Lain-lain, sebutkan
9. Frekuensi BAK
Klien mengatakan biasanya dalam sehari BAK 4 – 5 dalam sehari. Ada
peningkatan bila cuaca hujan. Klien mengatakan warana kencing kuning
cerah, dengan jumlah sekitar 250 cc setiap kali BAK. Tidak ada nyeri saat
BAK.
Masalah:
10. Frekuensi BAB
Klien mengatakan BAB 1 kali/hari. Biasanya setiap pagi sekitar jam 06.00
WIB. Warna kuning, tidak ada darah atau lendir. Klien mengatakan terasa
lancar setiap kali BAB dengan konsistensi feses lembek basah.
Masalah:
11. Kebiasaan waktu tidur
Klien mengatakan tidur setiap hari sekitar 7 - 8 jam. Tidur malam dimulai
jam 21.30 wib. dan bangun jam 05.00 wib. Klien merasa segar setiap kali
bangun pagi. Klien tidak mempunyai kebiasaan terbangun saat tengah
malam. Klien mengatakan jarang sekali tidur siang, kalaupun ada cuma
sekitar 1 jam.
 3

III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan: ya
2. Status obstetrik: G1 P0 A0 H40 minggu
3. HPHT: 18 September 2005 Taksiran partus: 25 Juni 2006
4. Jumlah anak dirumah: belum ada
Jenis
NO. Cara lahir BB Lahir Keadaan Umur
Kelamin
1. - - - - -

5. Mengikuti kelas prenatal: tidak

6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini: 3 kali ke Puskesmas
7. Masalah kehamilan yang lalu: tidak ada
8. Masalah kehamilan sekarang: tidak ada
9. Rencana KB: Klien ingin menggunakan KB Suntik
10. Makanan bayi sebelumnya: belum punya anak
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini: Tentang kontrasepsi dan ASI
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: suami dan
orang tua
13. Masalah dalam proses persalinan yang lalu: tidak ada

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan: tanggal 28 Juni 2006, jam 10.00 WIB
2. Keadaan kontraksi: 2 kali/bagian selama 30 detik, teratur, sedang,
relaksasi baik.
3. Frekuensi, kualitas, dan kekuatan denyut jantung janin: 140 kali/menit,
teratur dan kuat
4. Pemeriksaan fisik:
- Kenaikan BB selama kehamilan:  9,5 kg
- Tanda vital: TD 110/60 mmHg, Nadi: 80 x/menit, Suhu: 366 0C,
P: 20 x/menit
 4
- Kepala dan leher: normal, massa (-), nyeri tekan (-)
- Jantung: S1 dan S2 terdengar murni dan reguler, tidak ada gallop dan
murmur
- Paru-paur: suara nafas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan
seperti ronchi dan wheezing
- Payudara: membesar, agak kencang/tegang, simetris, tidak ada nyeri
tekan, bersih, hiperpigmentasi areola mamae dan puting, puting
menonjol, ASI belum keluar.
- Abdomen: membesar/membuncit, distensi, linea nigra (+), strie (+)
Palpasi: L1: TFU: 30 cm, 2 jari bawah px, fundus bokong
L2: Punggung kiri
L3: Presentasi kepala, kepala sudah masuk PAP
L4: Kepala masuk PAP 4/5
- Kontraksi: frekuensi 2 kali/10 mnt, durasi 30 detik, kekuatan: sedang
- DJJ: 140 kali permenit, teratur dan kuat
- Ekstrimitas: edema(-), varises (-)
- Refleks patela: +/+, +2
5. Pemeriksaan dalam pertama: jam 20.00 WIB oleh Dokter
Hasil: jalan lahir tidak ada hambatan, portio tipis dan kaku, pembukaan 6
cm, ketuban belum pecah, bagian terendah kepala dengan presentasi
UUK kiri depan, H II, pengeluaran lendir dan darah.
6. Ketuban: belum pecah
7. Laboratorium: belum ada

V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan: kurang dari Rp. 1.000.000,-
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang: klien merasa sangat senang
dengan kehamilannya
 5
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang: merasa sangat senang
karena akan punya anak
4. Jelasakan respon sibling terhadap kehamilan sekarang: tidak ada sibling

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal: 28 Juni 2006, jam: 20.00 WIB
2. Tanda-tanda vital:
A. Tekanan Darah: 110/60 mm Hg
- Nadi: 80 x/menit
- Suhu: 366 0C
- Pernapasan: 20 x/mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen:
L1: TFU: 33 cm, 2 jari bawah px, bagian difundus adalah bokong
L2: Punggung kiri (Puki)
L3: Presentasi kepala, kepala sudah masuk PAP
L4: Kepala masuk PAP 4/5
Hasil periksa dalam: jalan lahir tidak ada hambatan, portio tipis dan
kenyal, pembukaan 6 cm, ketuban belum pecah, bagian terendah
kepala dengan presentasi UUK kiri depan, H II, pengeluaran lendir
dan darah.
4. Persiapan perineum: (-)
5. Dilakukan klisma: klien tidak dilakukan klisma
6. Pengeluaran pervaginan: lendir bercampur darah.
7. Perdarahan pervaginan: tidak ada
8. Kontraksi uterus: 2x/10 mnt, 30 detik, sedang, teratur
9. Denyut jantung janin: 140 kali/menit, teratur dan kuat
10. Status janin: hidup, tunggal, presentasi kepala
 6
II. KALA PERSALINAN
A. KALA I
1. Mulai persalinan: tanggal 28 Juni 2006, jam: 20.00 WIB
2. Tanda dan gejala: mules-mules, keluar lendir bercampur darah dari
kemaluan

3. Tanda-tanda vital:
B. Tekanan Darah: 110/60 mm Hg
- Nadi: 80 x/menit
- Suhu: 366 0
C
- Pernapasan: 20 kali/mnt
2. Lama kala I: 4 jam 0 menit 0 detik
3. Keadaan psikososial: klien terlihat cemas dan takut untuk melahirkan,
perlu dukuangan dari keluarga (suami)
4. Kebutuhan khusus klien: penjelasan tentang proses meneran, beri
motivasi pada ibu, mengajarkan relaksasi napas dalam
5. Tindakan: -
6. Pengobatan: IVFD Ringer Laktat + Oksitosin 10 unit: 8 tetes permenit
7. Observasi kemajuan persalinan
Kontraksi
Tanggal Jam DJJ Keterangan
uterus
28/6/06 20.00 2x/10’ selama 140 x/mnt, PD I: jalan lahir tidak
20”, teratur, kuat, ada hambatan,
sedang, relaksasi teratur pembukaan Ø 6 cm,
baik ketuban utuh,
presentasi kepala,
posisi UUK kiri depan,
kepala di H II
21.00 4x/10’ selama 140 x/mnt, IVFD Ringer Laktat +
30”, teratur, kuat, Oksitosin 10 unit
sedang, relaksasi teratur 8 tts/mnt
baik
 22.00 5x/10’ selama 140 x/mnt, 7
30”, teratur, kuat, IVFD Ringer Laktat +
sedang, relaksasi teratur Oksitosin 10 unit
baik 8 tts/mnt
23.00 5x/10’ selama 145 x/mnt, IVFD Ringer Laktat +
40”, teratur, kuat, Oksitosin 10 unit
sedang, relaksasi teratur 12 tts/mnt
baik
29/6/06 24.00 5x/10’ selama 144 x/mnt, PD: Ø 10 cm, portio
50”, teratur, kuat, tipis lunak, ket (+),
sedang, relaksasi teratur kepala H III +.
baik IVFD Ringer Laktat +
Oksitosin 5 unit
12 tts/mnt
01.00 5x/10’ selama 142 x/mnt, IVFD Ringer Laktat +
60”, teratur, kuat, Oksitosin 10 unit
sedang, relaksasi teratur 12 tts/mnt
baik

C. KALA II
1. Kala II dimulai: tanggal: 28 juni 2006 jam: 24.00 WIB
2. Tanda-tanda vital:
D. Tekanan Darah: 110/70 mm Hg
- Nadi: 88 x/menit
- Suhu: 37 0C
- Pernapasan: 24x/menit
2. Lama kala I: 1 jam, 0 menit, 0 detik
3. Tanda dan gejala: perineum meregang, tipis, pembukaan lengkap, anus
membuka seperti hurup D
4. Jelaskan upaya meneran: ibu dipimpin meneran sesuai dengan
datangnya his, meneran tidak ditahan dileher, tetapi disalurkan seperti
orang ingin buang air besar yang keras dan tangan merangkul paha
dengan kepala melihat bagian perut, mata selalu dibuka.
5. Keadaan psikososial: ibu tampak cemas dan panik, butuh dukungan
keluarga khususnya suami
6. Kebutuhan khusus: klien diberi minum teh manis hangat
 8
7. Tindakan: perawat, dokter, dan suami memberi motivasi dan dukungan

E. CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam: 01.00 WIB
2. Nilai APGAR menit I: 7 menit II: 9
3. Perineum: episiotomi mediolateral
4. Bonding ibu dan bayi: dilakukan segera setelah bayi lahir, diatas perut
ibu
5. Tanda-tanda vital:
F. Tekanan Darah:110/70 mm Hg
- Nadi: 100 x/menit
- Suhu: 36 0C
- Pernapasan: 24 x/menit
2. Pengobatan: Syntosinon 1 ampul

G. KALA III
1. Tanda dan gejala: rahim membulat dan keras, pengeluaran darah secara
tiba-tiba , tali pusat menjulur keluar.
2. Plasenta lahir jam 01.15 WIB
3. Cara plasenta lahir: spontan
4. Karakteristik plasenta:
- Kotilidon : lengkap
- Pengapuran : tidak ada
- Ukuran: 16 cm x 16 cm x 2 cm
- Panjang tali pusat:  40 cm
- Jumlah pembuluh darah: 2 arteri, 1 vena
- Insersi : sentral
- Berat : 400 kg
- Kelainan: tidak ada
 9
5. Perdarahan: 150 ml, karakteristik: warna merah, darah segar, bau
amis
6. Keadaan psikososial: klien terlihat kelelahan namun tampak tenang, lega
dan bahagia.
7. Kebutuhan Khusus: memberi minum air teh manis hangat
8. Tindakan: klien dilakukan perineorafi karena rubtur bagian atas.
9. Pengobatan: -

H. KALA IV
1. Mulai jam: 01.15 WIB
2. Tanda-tanda vital:
I. Tekanan Darah: 110/70 mm Hg
- Nadi: 88 x/menit
- Suhu: 368 0C
- Pernapasan: 20 x/menit
2. Kontraksi uterus: FU setinggi pusat, membulat, keras, posisi ditengah
3. Perdarahan: 50 ml, karakteristik: warna merah segar, merembes di
pembalut.
4. Bonding ibu dan bayi: klien menyusui bayinya setelah dibedong oleh
perawat.
5. Tindakan: -

J. BAYI
1. Bayi lahir tanggal 29 Juni 2006, jam 01.15 WIB
2. Jenis kelamin: perempuan
3. Nilai APGAR: menit I: 7, menit V: 9
4. BB/PB/Lingkar kepala bayi: 1500, 42 cm, 24 cm
5. Karakteristik khusus bayi: Bayi terlihat kecil
6. Kaput: suksedaneum
7. Tanda-tanda vital: Suhu: 365 0C
8. Anus: berlubang
 10
9. Perawatan tali pusat: setelah tali pusat diolesi dengan bethadin, tali
pusat dibungkus dengan kasa steril
10. Perawatan mata: tidak diberikan

SYAIR OBSTETRI

TANGGAL/JAM KETERANGAN
28 Juni 20.00 Klien datang dengan keluhan mules, terjadi pengeluaran
2006 darah dan lendir yang langsung dilakukan PD dengan
pembukaan yang hampir lengkap (6 cm) tetapi ketuban
masih utuh, klien hamil 7 bulan.
28 Juni 24.00 S: 11
2006 - Klien mengatakan mules-mules bertambah sering
O:
- Status generalis:
Tekanan Darah:110/70 mm Hg, Nadi: 100 x/menit,
Suhu: 36 0C, Pernapasan: 20 x/menit
- Status obstetrik: TFU 30 cm, 2 jari bawah px, punggung
kiri, presentasi kepala, DJJ: 140x/menit, teratur, kuat
- His 5x/10’/50”, teratur, relaksasi baik
- PD. Jalan lahir tidak ada hambatan, pembukaan 10 cm,
portio tipis lunak, ket (+), kepala H II. pengeluaran
bloodslym (+)
A:
- Ibu partus kala I, G1 P0 A0 H31 minggu
- Janin hidup, presentasi kepala, tunggal
P:
- Pimpin meneran

29 Juni 03.00 S: - Klien mengatakan mules-mules bertambah sering

2006
O: - Status generalis:
Tekanan Darah:110/70 mm Hg, Nadi: 88 x/menit, Suhu:
36 0C, Pernapasan: 20 x/menit
- Status obstetrik: TFU 33 cm, 2 jari bawah px, punggung
kiri, presentasi kepala, DJJ: 130x/menit, teratur, kuat,
- His 4x/10’/40”, tertur, kuat, relaksasi baik
- PD: Ø 7 cm, portio tebal lunak, ket (-), presentasi kepala,
HII, jalan lahir tidak ada hambatan, bloodslym (+)

A: - Ibu partus kala I, G1 P0 A0 H42 minggu

- Janin hidup, presentasi kepala, tunggal

P: - Anjurkan ibu untuk tidur miring

- Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
- Ajarkan cara meneran
- Penuhi asupan nutrisi
07.45 S: 12
- Klien mengatakan mules-mules bertambah sering
- Klien ingin meneran
O:
- Status generalis:
Tekanan Darah:100/70 mm Hg, Nadi: 80 x/menit, Suhu:
36 0C, Pernapasan: 20 x/menit
- Status obstetrik: TFU 33 cm, 2 jari bawah px, punggung
kiri, presentasi kepala, DJJ: 140x/menit, teratur, kuat,
- His 4x/10’/50”, tertur, sangat kuat, relaksasi baik
- PD: Ø lengkap, letak kepala, ket (-), uuk kiri depan,
kepala HIII/IV, jalan lahir tidak ada hambatan, bloodslym
A: (+)

- Ibu partus kala II, G1 P0 A0 H42 minggu

P: - Janin hidup, presentasi kepala, tunggal

- Pimpin meneran

08.00 - Pimpin meneran

- Ibu dipimpin sesuai datangnya his
- Kepala turun menurut jalan lahir, sehingga tampak divulva
- Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala-
perineum minimal (dilakukan episiotemi mediolateral)
- Tampak subocciput dibawah simpisis, dengan subocciput
sebagai hipomoklion, kepala megadakan defleksi
- Berturut-turut lahir: uub, dahi, mulut, dagu dan seluruh
kepala
- Kepala mengadakan putaran paksi luar
- Dengan pegangan biparietal dan tarikan kebawah dan ketas
lahir bahu depan dan belakang
- Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang, bokong dan
seluruh kaki

08.15 - Lahir bayi laki-laki

- Berat 3500 gram, PB: 49 cm, A/S: 7/8

08.20 Lahir plasenta

- Spontan, lengkap
- Berat: 500 gram, ukuran 18 cm x 18 cm x 3 cm
- Panjang tali pusat: 50 cm
- Insersia: lateralis
- Kemudian dilakukan perineorafi dengan jahitan jelujur.
- Tekanan Darah:100/70 mm Hg, Nadi: 80 x/menit, Suhu: 36
0
C, Pernapasan: 20 x/menit
 13

ANALISA DATA

DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

Data subjektif : Gangguan rasa nyaman:
- Ibu menyatakan mengalami nyeri yang nyeri (akut) b.d. dilatasi
sangat berat dengan skala nyeri 8 jaringan/hipoksia, tekanan
Data objektif : pada jaringan sekitar,
- Klien tampak mengatupkan gigi menahan his stimulasi ujung saraf
- Klien tampak mengeraskan pegangan pada parasimpatis dan simpatis
tempat tidur
- Klien tampak tidak tenang setiap datang his
- Diaforesis (+)
- TD: 110/70 mmHg
- N: 88 x/menit
- RR: 24 x/menit
- His:
03.00: 4x/10’/40”, tertur, kuat, relaksasi baik
04.00: 4x/10’/40”, tertur, kuat, relaksasi baik
05.00: 4x/10’/40”, tertur, kuat, relaksasi baik
06.00: 4x/10’/40”, tertur, kuat, relaksasi baik

Data subjektif: Ansietas b.d. krisis situasi,

- Klien mengatakan cemas karena mengalami transmisi personal, kebutuhan
mules-mulesnya semakin sering tidak terpenuhi
Data objektif:
- TD: 110/70 mmHg
- N: 88 x/menit
- RR: 24 x/menit
- Klien tampak cemas
- Diaforesis (+)
- Ekspresi tegang

Data subjektif: Gangguan rasa nyaman:

- Klien mengatakan nyeri yang semakin berat nyeri (akut) b.d. tekanan
berat dengan skala nyeri 9-10 mekanik pada bagian
- Klien mengatakan telah merasakan seperti presentasi,
ingin BAB dilatasi/peregangan jaringan,
Data objektif : kompresi saraf, pola
- TD:100/ 80 mmHg konstraksi semakin intensif
- N: 88 x/menit
- RR:24 x/menit
- Klien mengatupkan gigi menahan his
- Klien memegang tempat tidur
- Pembukaan lengkap
- Perineum meregang, anus membuka seperti
 huruf D 14

Data subjektif: Risiko tinggi kekurangan

- Klien mengatakan merasakan haus dan ingin volume cairan b.d
minum kurang/pembatasan masukan
Data objektif: oral, diaforesis, peningkatan
- TD: 120/80 mmHg kehilangan cairan
- S: 366 0C
- N: 80 x/menit
- RR: 22 x/menit
- Diaforesis (+)
- Perdarahan + 200 cc
- Turgor kulit kurang
- Membran mukosa kering
- Klien tampak lemas, mata cekung

Data subjektif: Gangguan rasa nyaman:

- Klien mengatakan masih merasakan nyeri nyeri (akut) b.d. involusi
dengan skala 7 uterus, trauma jaringan,
Data objektif: respon fisiologis setelah
- TD:100/70 mmHg melahirkan
- N: 80 x/menit
- RR: 20 x/menit
- Tanda-tanda respon non verbal nyeri:
meringis berkurang