CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien: NY. E
1. Nyeri (akut) b.d. dilatasi jaringan/ hipoksia, tekanan pada jaringan
sekitar, stimulasi ujung saraf parasimpatis dan simpatis
IMPLEMENTASI
1. Membantu klien dalam
menggunakan teknik nafas
dalam
2. Melakukan masase punggung
untuk mengurangi nyeri ibu
3. Menganjurkan klien
mengungkapkan nyerinya
4. Mengobservasi pola kontraksi
uterus (frekuensi, lama dan
kekuatannya)
5. Memonitor tekanan darah,
pernafasan dan nadi klien
Tanggal: 28 Juni 2006
EVALUASI (SOAP)
S: - Klien mengatakan bahwa mulesnya
semakin sering dan semakin kenceng.
- Klien mengatakan dengan usapan
pada punggung mengurangi nyeri.
O: - His His 4x/10’/50”, tertur, kuat,
relaksasi baik
- TD = 120/80 mmHg
- N = 80 x/menit
- RR = 24 x/menit
- Diaforesis +
A - Masalah belum teratasi
:
- Dorong penggunaan teknik relaksasi
P: selama his (tarik nafas dalam).
- Monitor TD dan nadi klien
- Anjurkan klien untuk tidak meneran
sebelum dipimpin
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien: NY. E Tanggal: 28 Juni 2006

2. Gangguan rasa nyaman : nyeri (akut) b.d. tekanan mekanik pada bagian
presentasi, dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola
konstraksi semakin intensif
1. Mendorong ibu untuk S: - Klien mengatakan nyerinya menjadi
melakukan teknik relaksasi tidak tertahankan dan terasa sangat
2. Membantu tindakan sakit.
kenyamanan dengan - Klien mengatakan seperti ingin BAB
menggosokan punggung O:
3. Memonitor frekuensi, intesitas - TD = 130/70 mmHg
dan durasi kontraksi uterus - Nadi = 96 x/menit
4. Memimpin klien untuk - Diaforesis (+)
mengatur mengejan sesuai - Klien mampu mengedan sesuai
dengan datangnya his dengan instruksi
5. Memonitor TD dan nadi klien - His 5x/10’/50”, tertur, sangat kuat,
6. Memantau DJJ secara teratur relaksasi baik
1. Membantu klien memilih posisi A
yang optimal untuk mengejan : - Masalah belum teratasi

P: - Dorong penggunaan teknik relaksasi

selama nyeri berlangsung
- Monitor adanya perdarahan
- Monitor TD dan nadi klien
- Anjurkan klien untuk tidak meneran
sebelum dipimpin
 CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Klien: NY. F (28 th)

Tanggal: 19 Nopember 2005
Diagnosa Keperawatan:
3. Risiko tinggi kekurangan volume cairan b.d kurang/pembatasan
masukan oral, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan

IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

 1. Mengkaji tanda vital klien
2. Memonitor tanda – tanda
kehilangan cairan yang
berlebihan seperti perdarahan
lebih dari 500 cc
3. Memberikan minum pada klien
4. Melakukan masase uterus
dengan perlahan setelah
pengeluaran plasenta
5. Mencatat waktu dan mekanisme
pelepasan plasenta
6. Memeriksa kelengkapan
plasenta (selaput, kotiledon,
insersi, ukuran plasenta)
S: - Klien mengatakan rasa hausnya sudah
berkurang
O: - TD = 130/70 mmHg
- S = 36 0C
- RR = 20 x/menit
- N = 88 x/menit
- Perdarahan + 200 ml
- Klien minum ½ gelas teh manis
- Turgor kulit baik
- Membran mukosa lembab
- Klien tampak lebih segar
- Plasenta lahir spontan dan lengkap
- Kontraksi uterus kuat dan baik

A - Masalah belum menjadi aktual

:
- Dorong asupan cairan yang adekuat
P: - Monitor masukan dan haluaran
- Monitor TTV terutama TD dan nadi
klien

CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Klien: NY. F (28 th)

Tanggal: 19 Nopember 2005
Diagnosa Keperawatan:
4. Gangguan rasa nyaman : nyeri (akut) b.d. involusi uterus, trauma
jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan
 IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
1. Memberi kesempatan klien S: - Klien mengatakan nyeri berkurang
mengungkapkan rasa nyeri dengan skala 3
yang dialaminya (sifat, lokasi, - Klien mengatakan sekarang lebih
frekuensi, durasi dan nyaman
intensitas) O:
2. Membantu tindakan - TD: 130/70 mmHg
kenyamanan dengan linen yang - N: 84 x/menit
bersih dan lingkungan yang - RR: 20 x/menit
bersih dan sejuk - Klien dan tempat tidur tampak bersih
3. Memonitor frekuensi, intesitas dan rapi
dan durasi pola kontraksi - Kontraksi uterus (+)
uterus A
4. Memonitor TD dan nadi klien : - Masalah teratasi

P: - Pertahankan penggunaan teknik

relaksasi selama nyeri berlangsung
- Monitor adanya perdarahan
- Monitor TD dan nadi klien
- Monitor involusio uterus