CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny E Tanggal : 28 Juni 2006

Diagnosa Tanda
Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tangan
Nyeri (akut) 1. Mengobservasi pola S : Klien mengatakan
b.d. dilatasi kontraksi uterus perut dan pinggangnya
jaringan/ (frekuensi, lama dan masih sakit sekali.
hipoksia, kekuatannya) Klien mengatakan
tekanan pada 2. Membantu klien dalam gosokan di punggung
jaringan menggunakan teknik membantu
sekitar, nafas dalam menimbulkan rasa
stimulasi ujung 3. Melakukan masase nyaman.
saraf punggung. O:
parasimpatis 4. Menganjurkan klien  Klien terlihat masih
dan simpatis mengungkapkan meringis tiap datang
nyerinya his.
5. Memonitor tekanan
 Klien mampu
darah, pernafasan dan
melakukan napas
nadi klien
dalam sesuai
instruksi perawat.
 TD : 110/87 mmHg
 N : 88 x/menit
 RR : 20 x/menit
 His semakin sering
dengan durasi yang
semakin lama

A : Masalah belum teratasi

P:
 Dorong penggunaan
teknik relaksasi
selama his
 Monitor TD dan nadi
klien
 Anjurkan klien untuk
BAK
 Kolaborasi analgesic
sesuai indikasi
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny E Tanggal : 28 Juni 2006

Diagnosa Tanda
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan Tangan
Ansietas b.d. 1. Memberi kesempatan S : Klien mengatakan agak
krisis situasi, klien untuk takut dengan rasa mules
transmisi mengungkapkan yang makin sakit dan
personal, kecemasannya dan sering, takut nanti tidak
kebutuhan tidak kesiapan melahirkan kuat mengejan
terpenuhi anak O:
2. Monitor TD dan nadi tiap  TD = 120/80 mmHg
jam
 N = 84 x/menit
3. Membantu klien
relaksasi  RR = 24 x/menit
4. Memberi informasi  Klien tampak cemas
mengenai mekanisme ringan
persalinan normal
5. Mengajarkan teknik  Klien tampak mencoba
nafas dalam dan masase teknik nafas dalam
punggung A : Masalah teratasi
P:
 Dorong penggunaan
teknik relaksasi selama
his
 Monitor TD dan nadi
klien
 Bantu klien selama
proses persalinan sesuai
kebutuhan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Kala II
Nama klien : Ny E Tanggal : 29 Juni 2006

Diagnosa Tanda
Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tangan
Gangguan rasa 1. Mendorong ibu untuk S : Klien mengatakan
nyaman : nyeri melakukan teknik perut dan
(akut) b.d. tekanan relaksasi pinggangnya sakit
mekanik pada 2. Membantu tindakan sekali.
bagian presentasi, kenyamanan dengan Klien mengatakan
dilatasi/peregangan gosokan punggung. akan mengedan
jaringan, kompresi 3. Memonitor frekuensi, sesuai dengan
saraf, pola intesitas dan durasi instruksi perawat.
konstraksi semakin kontraksi uterus Klien mengatakan
intensif 4. Memimpin klien untuk ada rasa nyaman
mengatur mengejan saat punggungnya
sesuai dengan digosok.
datangnya his
5. Memonitor TD dan nadi O:
klien  Klien masih dapat
6. Memantau DJJ secara berkomunikasi
teratur dengan perawat
7. Membantu klien  Klien dalam posisi
memilih posisi yang yang benar yaitu
optimal untuk litotomi
mengejan  His 5 x/10’ selama
50 “ sedang,
relaksasi baik.
 BJJ : 142 x/mnt
 TD = 120/80
mmHg
 Nadi = 100
x/menit
 Klien mampu
mengedan sesuai
dengan instruksi

A: Masalah belum
teratasi
P:
 Dorong
penggunaan
teknik relaksasi
selama nyeri
berlangsung
  Monitor adanya
perdarahan
 Monitor TD dan
nadi klien

CATATAN PERKEMBANGAN
 Kala III

Nama klien : Ny E Tanggal : 29 Juni 2006

Diagnosa Tanda
Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tangan
Resiko terjadi syok 1. Mengkaji tanda vital S : Klien mengatakan
hipovolemik b.d klien badannya terasa
kurang/pembatasan 2. Memonitor tanda – lemas.
masukan oral, tanda kehilangan Klien mengatakan
diaforesis, cairan yang berlebihan haus dan ingin
peningkatan seperti perdarahan minum.
kehilangan cairan lebih dari 500 cc
dan darah 3. Memberikan minum O:
pada klien  TD : 110/70 mmHg
4. Melakukan masase
 N : 80 x/menit
uterus dengan
perlahan setelah  RR : 20 x/menit
pengeluaran plasenta  S : 36,60C
5. Mencatat waktu dan
mekanisme pelepasan  Perdarahan + 200
plasenta. cc
6. Memeriksa  Lama kala III 15
kelengkapan plasenta menit
(selaput, kotiledon,
insersi, ukuran  Plasenta lahir
plasenta) lengkap
7. Kolaborasi pemberian A : Masalah masih
IVFD Ringer Laktat. menjadi resiko

P:
 Monitor tanda-tanda
syok.
 Dorong klien untuk
minum air yang
banyak dan
mengandung gula
 Monitor I - O cairan
 Monitor TD dan nadi
klien

CATATAN PERKEMBANGAN
Kala IV
 Nama klien : Ny E Tanggal : 29 Juni 2006

Diagnosa Tanda
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan Tangan
Gangguan rasa 1. Memberi kesempatan S : Klien mengatakan
nyaman : nyeri klien mengungkapkan nyeri berkurang
(akut) b.d. rasa nyeri yang O:
involusi uterus, dialaminya (sifat, lokasi,  TD : 110/70 mmHg
trauma frekuensi, durasi dan  N : 80 x/menit
jaringan, intensitas)  RR : 20 x/menit
respon fisiologis 2. Membantu tindakan  Klien tampak telah
setelah kenyamanan dengan dibersihkan
melahirkan linen yang bersih dan
lingkungan yang bersih A: Masalah teratasi
dan sejuk P:
3. Memonitor frekuensi,  Pertahankan
intesitas dan durasi pola penggunaan teknik
kontraksi uterus relaksasi selama nyeri
4. Memonitor TD dan nadi berlangsung
klien
 Monitor adanya
perdarahan
 Monitor TD dan nadi
klien
 Monitor involusio
uterus

CATATAN PERKEMBANGAN
 Inisial Kien : Ny E Tanggal : 8 Agustus
2005
Tempat : Puskesmas Senen

Diagnosa Tanda
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan Tangan
Gangguan rasa 6. Membantu klien dalam S : Klien mengatakan bahwa
nyaman : nyeri menggunakan teknik mulesnya semakin
(akut) b.d. nafas dalam meningkat dan semakin
dilatasi 7. Melakukan masase sering. Dengan usapan
jaringan/ punggung untuk punggung lumayan
hipoksia, mengurangi nyeri ibu membantu
tekanan pada 8. Menganjurkan klien O:
jaringan mengungkapkan  TD = 120/80 mmHg
sekitar, nyerinya
 N = 80 x/menit
stimulasi ujung 9. Mengobservasi pola
saraf kontraksi uterus  RR = 22 x/menit
parasimpatis (frekuensi, lama dan  His semakin sering
dan simpatis kekuatannya) dengan durasi yang
10. Memonitor tekanan semakin lama
darah, pernafasan dan
nadi klien  Diaforesis +
A : Masalah belum teratasi
P:
 Dorong penggunaan
teknik relaksasi selama
his
 Monitor TD dan nadi
klien
 Anjurkan klien untuk
BAK
 Kolaborasi analgesic
sesuai indikasi

CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Kien : Ny E Tanggal : 8 Agustus

2005
Tempat : Puskesmas Senen
 Diagnosa Tanda
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan Tangan
Ansietas b.d. 6. Memberi kesempatan S : Klien mengatakan agak
krisis situasi, klien untuk takut dengan rasa mules
transmisi mengungkapkan yang makin sakit dan
personal, kecemasannya dan sering, takut nanti tidak
kebutuhan tidak kesiapan melahirkan kuat mengejan
terpenuhi anak O:
7. Monitor TD dan nadi tiap  TD = 120/80 mmHg
jam
 N = 84 x/menit
8. Membantu klien
relaksasi  RR = 24 x/menit
9. Memberi informasi  Klien tampak cemas
mengenai mekanisme ringan
persalinan normal
10. Mengajarkan teknik  Klien tampak mencoba
nafas dalam dan masase teknik nafas dalam
punggung A : Masalah teratasi
P:
 Dorong penggunaan
teknik relaksasi selama
his
 Monitor TD dan nadi
klien
 Bantu klien selama
proses persalinan sesuai
kebutuhan

CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Kien : Ny E Tanggal : 8 Agustus

2005
Tempat : Puskesmas Senen

Diagnosa Tanda
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan Tangan
Gangguan rasa 8. Mendorong ibu untuk S : Klien mengatakan
nyaman : nyeri melakukan teknik nyerinya menjadi tidak
(akut) b.d. tekanan relaksasi tertahankan dan terasa
mekanik pada 9. Membantu tindakan sangat sakit. Klien
bagian presentasi, kenyamanan (misal : mengatakan seperti ingin
dilatasi/peregangan gosokan punggung dan BAB
jaringan, kompresi tekanan pada daerah O:
saraf, pola sakrum)  TD = 120/80 mmHg
konstraksi semakin 10. Memonitor  Nadi = 100 x/menit
intensif frekuensi, intesitas dan  Diaforesis +
durasi kontraksi uterus  Klien mampu
11. Memimpin klien mengedan sesuai
untuk mengatur dengan instruksi
mengejan sesuai  His makin m dan
dengan datangnya his sering
12. Memonitor TD dan A: Masalah belum
nadi klien teratasi
13. Memantau DJJ P:
secara teratur  Dorong penggunaan
14. Membantu klien teknik relaksasi
memilih posisi yang selama nyeri
optimal untuk berlangsung
mengejan
 Monitor adanya
perdarahan
 Monitor TD dan nadi
klien

CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Kien : Ny E Tanggal : 8 Agustus

2005
Tempat : Puskesmas Senen

Diagnosa Tanda
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan Tangan
Risiko tinggi 8. Mengkaji tanda vital S : Klien mengatakan haus
kekurangan volume klien dan ingin minum
cairan b.d 9. Memonitor tanda – O:
kurang/pembatasan tanda kehilangan  TD = 120/80 mmHg
masukan oral, cairan yang berlebihan
 S = 36,60C
diaforesis, seperti perdarahan
peningkatan lebih dari 500 cc  RR = 20 x/menit
kehilangan cairan 10. Memberikan  N = 80 x/menit
minum pada klien
11. Melakukan masase  Perdarahan + 300 cc
uterus dengan perlahan  Plasenta lahir
setelah pengeluaran lengkap
plasenta
12. Mencatat waktu dan A : Masalah belum menjadi
mekanisme pelepasan aktual
plasenta P :
13. Memeriksa  Dorong asupan
kelengkapan plasenta cairan yang adekuat
(selaput, kotiledon,  Monitor I - O cairan
insersi, ukuran
plasenta)  Monitor TD dan nadi
klien

CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Kien : Ny E Tanggal : 8 Agustus

2005
Tempat : Puskesmas Senen

Diagnosa Tanda
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan Tangan
Gangguan rasa 5. Memberi kesempatan S : Klien mengatakan
nyaman : nyeri klien mengungkapkan nyeri berkurang dengan
(akut) b.d. rasa nyeri yang skala 3
involusi uterus, dialaminya (sifat, lokasi, O:
trauma frekuensi, durasi dan  TD = 110/70 mmHg
jaringan, intensitas)  N = 80 x/menit
respon fisiologis 6. Membantu tindakan  RR = 20 x/menit
setelah kenyamanan dengan  Klien tampak telah
melahirkan linen yang bersih dan dibersihkan
lingkungan yang bersih
dan sejuk A: Masalah teratasi
7. Memonitor frekuensi, P:
intesitas dan durasi pola  Pertahankan
kontraksi uterus penggunaan teknik
8. Memonitor TD dan nadi relaksasi selama nyeri
klien berlangsung
 Monitor adanya
perdarahan
 Monitor TD dan nadi
klien
 Monitor involusio
uterus