YAYASAN AMANAH MAKASSAR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AMANAH MAKASSAR

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KESEHATAN GIGI

KARTU PENCATATAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Nama Mahasiswa : ……………………………. No.Rek.Med : ....………
NIM : …………………………….. Hari/Tanggal : …………

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien :

Nama Lengkap : ...................................................

Tempat/ Tgl. Lahir : ...................................................
Jenis kelamin :L/P
Pekerjaan : ...................................................
Agama : ...................................................
Gol. Darah : : ...................................................
Alamat: : ...................................................
No. Telp/Hp : ...................................................

2. Anamnesa

Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
5W+1H

3. Riwayat Kesehatan Umum :

Materi Wawancara YA TIDAK

Klien merasa dalam keadaan sehat

Selama 5 tahun terakhir ini, klien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius,
menjalani operasi dan atau di rawat inap di rumah sakit ?
Kalau YA, sebutkan nama penyakitnya : ........................................................
Klien mempunyai kelainan pembekuan darah : ...............................................
Klien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut :
a. Makanan .............................................................
b. Obat-obatan ........................................................
c. Lain-lain ...............................................................
Klien sedang dalam perawatan/mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan
oleh dokter/dokter gigi

Lain-lain :.........................................................................................................................

Kesan Umum :

a. Kesadaran : e. Nadi : Kali/menit

0
b. Tinggi badan : Cm f. Suhu : C

c. Berat Badan : Kg g. Respirasi : Kali/menit

d. Tensi Darah : Mm/Hg h. Nyeri : Skala ..................

4. Riwayat Kesehatan Gigi :
a. Pengetahuan pasien tentang pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut :
1) Menurut pasien bagaimana cara/ tehnik menyikat gigi yang baik ? (peragaan langsung/ dapat
menggunakan phantom)

TIDAK
AREA VERTIKAL HORISONTAL ROLL
DISIKAT
Permukaan labial/Buccal
Permukaan Lingual/ Palatal
Permukaan Kunyah

2) Menurut pasien kapan saja waktu menyikat gigi yang tepat :

................................................................................................................................
3) Menurut pasien bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut selain menyikat gigi :
................................................................................................................................
b. Pengalaman dan kebiasaan pasien :

Materi Wawancara YA TIDAK

Klien pernah di rawat gigi sebelumnya
Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan atau
menjadikan cemas/takut untuk diperiksa ulang ?
Klien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan
benar
Klien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum
tidur malam, kemampuan menyikat gigi : .....................................................................
Klien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat
Klien mengurangi makanan yang manis dan lengket
Klien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat
Klien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
a. Minum teh/kopi
b. Minum minuman beralkohol
c. Minum minuman bersoda
d. Merokok
e. Mengunyah satu sisi
f. Mengunyah sirih/tembakau
g. Menggigit gigit benda keras
h. Bruxism
Lain-lain :.................................................................................................................

c. Pemeriksaan Extra Oral :

1) Kesadaran : .............................................................
2) Kesan Umum : Normal / ada kelainan : ...........................
3) Muka : Simetris / tidak simetris
4) Kelenjar limpe : kanan kiri
Teraba / tidak teraba Teraba / tidak teraba
Keras / Lunak Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit Sakit / Tidak Sakit
d. Pemeriksaan Intra Oral / Pemeriksaan Gigi geligi :

1) Pemeriksaan Mukosa Mulut 2) Kelainan / anomali gigi

a. Lidah : a. Bentuk :
b. Pipi : b. Ukuran :
c. Bibir : c. Posisi :
d. Palatum : d. Warna :
e. Kelainan yang ditemukan : e. Oklusi : normal bite/ cross bite/ deep bite

3) Kelainan Gusi
GIGI/ Lokasi Konsistensi Bentuk Papil Bentuk Margin Warna Data/Masalah
REGIO bukal palatal labial lingual kenyal lunak runcing bulat normal abnormal

4) Kebersihan Gigi dan Mulut / OHI-S

Debris Calculus

Skor

16 11 26 Gigi Indeks RA 16 11 26
46 31 36 Gigi Indeks RB 46 31 36
Skor

DI CI OHI-S Kriteria OHI-S

BAIK/SEDANG/BURUK

5) Pemeriksaan jaringan keras gigi

11(51) 21 (61)
12 (52) 22 (62)
13 (53) 23 (63)
14 (54) 24(64)
15 (55) 25(65)
16 26
17 27
18 28

48 38
47 37
46 36
45 (85) 35 (75)
44 (84) 34 (74)
43 (83) 33 (73)
42 (82) 32 (72)
41 (81) 31 (71)
 SINGKATAN TAMBAHAN : gif : GIC/ Silika px : Implan
Imv : impacted Visible inl : Inlay abu : Abutment
dia : Diastema mpc : Metal Porcelain Crown frd : Partial Denture
att : atrisi gmc :Gold Metal Crown fld : Full Denture
abr : Abrasi

KODE ICD 10 Abses RA : K 046 Gangrenapulpa : K 041

Persistensi : K 006 Abses RB : K 047 Gingivitis kronis : K 051
Mobility karena DM : K 080 Iritasipulpa : K 020 Calculus : K 036
Mobility bukan karena DM : K 081 Hiperaemipulpa : K 021
Mesio Angular : K 011 Pulpitis Kronis : K 040
Periodontitis : K 053

6) Perhitungan DMF-T/ def-t :

Jumlah Gigi Tetap = Jumlah Gigi Susu = C Community Periodontal Index for Treatment Neds /
D = d = CPITN
Sextan 1 Sextan 2 Sextan 3
M = e =
T = f = Sextan 6 Sextan 5 Sextan 4
DMF-T = def-t =
Sextan sehat =

7) Pengolahan Data :
INDIKATOR TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN PROSENTASE PRIORITAS
DMF-T ≤1
def-t ≤1
OHI-S ≤ 1,2

8) Pemeriksaan Gigi Geligi

Inspeksi (Kedalaman &

Gigi Sondasi Thermis Perkusi Palpasi Mobility Masalah
Lokasi)
 Inspeksi (Kedalaman &
Gigi Sondasi Thermis Perkusi Palpasi Mobility Masalah
Lokasi)