FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tgl/jam MRS :
Ruang :
No. Register Medik (RM) :
Dx Medis :
Tgl . Pengkajian :

i. Identitas Klien
1. Klien
Nama : Andi Kurniawan
Umur : 21 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Status : Belum menikah
Alamat : desa munggu/ Rt 01, Rw 01/ kecamatan sungai selan
: kabupaten Bangka tengah
2. Penanggung jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :
Alamat :

II. Riwayat kesehatan

1. Keluhan utama
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

2. Riwayat Penyakit Sekarang

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
 ______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

4. Riwayat Alergi
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Genogram

6. Keadaan Lingkungan Yang Mempengaruhi Timbulnya Penyakit

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

III. Pola Aktivitas Sehari-hari

1. Pola Nutrisi
a. Makanan
Makan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Frekuensi
Jenis
Porsi
Total konsumsi
Keluhan
 b. Minuman
Minuman Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah
Jenis
Keluhan

2. Pola Eliminasi
a. Eliminasi uri
Eliminasi Uri Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi
Pancaran
Jumlah Cc cc
Bau
Warna
Perasaan Setelah BAK
Keluhan

b. Eleminasi Alvi (BAB)

Eliiminasi Alvi (BAB) Sebelum Sakit Saat sakit
Frekuensi Kali/hari Kali/hari
Konsistensi
Bau
Warna
Keluhan

3. Pola Aktivitas

Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit

Mobilitas Rutin
Waktu senggang
Mandi
Berpakaian
Berhias
Toileting
Makan Minum
Tingkat Ketegantungan

4. Pola Istirahat
Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah jam tidur siang
Jumlah jam tidur
malam
Pengantar tidur
Ganguan tidur
 Perasan waktu bangun

IV. PENGKAJIAN FISIK

1. Keadaan Umum
Sakit/nyeri : [ ] Berat [ ] Sedang [ ] Ringan
Status gizi : [ ] Gemuk [ ] Normal [ ] Kurus
Sikap : [ ] Tenang [ ] Gelisah [ ] Menahan nyeri
Personal hygine : [ ] Bersih [ ] Kotor
Lain
lain:__________________________________________________________

2. Data Siatematis
a. System Persepsi sensori
Pendengaran : [ ]Normal [ ]kerusakan ka/ki
[ ]tuli ka/ki [ ]alat bantu dengar
[ ]tinnitus
Keterangan
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Penglihatan : [ ]Normal [ ]Kaca mata [ ]Lensa kontak

[ ]Kerusakan ka/ki [ ]kebutaan ka/ki [ ] katarak ka/ki
Keterangan
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Pengecap dan penghidu: [ ]Normal [ ]Gangguan indera pengacap

[ ]Ganguan indra penghidu
Keterangan
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Peraba : [ ]Normal [ ]Ganguan indra peraba

Keterangan
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
b. Sistem pernapasan
Frekuensi : x/menit. Kualitas : [ ]Normal [ ]Dangkal [ ]Cepat
Batuk : ya/tidak/suara napas : [ ]Bersih [ ]Ronchi [ ]Wheezing
Sumbatan jalan napas : [ ]Sputum [ ]Lendir [ ]Darah
[ ]Ludah [ ]lain-lain
Keterangan
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

c. Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah :…mmHg
Denyut nadi :…x/menit
Irama : [ ]Teratur [ ]Tidak teratur
Kekutan : [ ]Kuat [ ]Lemah
Akral : [ ]Hangat [ ]Dingin
Pengisian kapiler : [ ]< 3 detik [ ]>3detik
Edema : [ ]Tidak ada [ ]Ada di….... [ ]Lain-lain
Keterangan
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
d. Sistem saraf pusat
Kesadaran : [ ]Composmentis [ ]Apatis [ ]Somnolen
[ ]Soporous [ ]Coma [ ]GCS….....
Bicara : [ ]Normal [ ]Tidak jelas
[ ]Kacau [ ]Afasia
Pupil : [ ]Isokor [ ]Anisokor
Orientasi waktu : [ ]Baik [ ]Buruk
Orientasi tempat : [ ]Baik [ ]Buruk
orientasi orang : [ ]Baik [ ]Buruk [ ]Lainya…….
Keterangan
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

e. Sistem gastrointestina
Nafsu makan : [ ]Normal [ ]Meningkat
[ ]Menurun [ ]Mual
[ ]Muntah

Mulut dan tengorokan : [ ]Normal [ ]Lesi

 [ ]Mukosa………….
Kemampuan mengunyah : [ ]Normal [ ]Kurang
[ ]Kesulitan
Kemampuan menelan : [ ]Normal [ ]Nyeri menelen
Perut : [ ]Normal hiperpristaltik
[ ]Tidak ada bisisng usus
[ ]Kembung
[ ]Nyeri tekan kuadran…../bagian…..
Colon dan Rectum BAB : [ ]Normal
[ ]Konstipasi….hari
[ ]Diare….x/….jam
[ ]Inkontinensia
[ ]Melena
[ ]Hematemesis
Lain-lain ………………………………………………………...................
Keterangan
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

f. Sistem Muskuloskletal
Rentang gerak : [ ]Penuh [ ]Terbatas
Keseimbangan dan cara jalan : [ ]Tegap [ ]Tidak tegap
Kemamampuan memenuhi aktifitas sehari-hari : [ ]Mandiri
[ ]Dibantu sebagian
[ ]Dibantu sepenuhnya
[ ]menggunankan alat
bantu berupa………….
Gangguan tangan : [ ]Sama kuat
[ ]Lemah kanan/kiri
Otot kaki : [ ]Sama kuat
[ ]Lemah kanan/kiri
Lain-lain………………………………………………………………........
Keterangan
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

g. Sistem integumen
Warna kulit : [ ]Noramal [ ]Pucat [ ]Sianosis [ ]Ikterik
[ ]Lainnya……………………………………………………
Turgor : [ ]Baik [ ]Buruk
Luka : [ ]Tidak ada [ ]Ada pada………………………………….
Memar : [ ]Tidak ada [ ]Ada pada………………………………….
 Kemerahan : [ ]Tidak ada [ ]Ada pada………………………………….
Lain-lain……………………………………………………………………
Keterangan
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

h. Sistem reproduksi
Infertile : [ ]Ada [ ]Tidak ada
Masalah menstruasih : [ ]Ada [ ]Tidak ada
Lain-lain……………………………………………………………………
Keterangan
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

3. Data Penunjang (Penunjang Diagnostik)

Hasil-hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi, EKG, EEG, DLL
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

4. Terapi yang diberikan

Nama Obat Dosis Indiksi Efek Sampig

V. PENGKAJIAN MASALAH PSIKOSOSIAL BUDAYA DAN SPIRITUAL

1. PSIKOLOGIS
 Prasaaan klien mengalami maslah ini:…………………………………
 Cara mengatasi perasan tersebut :……………………………………...
 Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan :…………………......
 Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan :…………………………….
 Pengatahuan klien tentang masalah/penyakit yang :…………………...
2. SOSIAL
 Aktivitas atau peran klien dimasyarakat :……………………………...
Kebiasaan cara mengatasinya :………………………………………...
  Cara mengatasinya :…………………………………………………....
 Pandangan klien tentang aktivitas dimasyarakat :……………………..
3. BUDAYA
 Budaya yang diikuti klien adalah budaya :…………………………….
 Keberatanya dalam mengikuti budaya tersebut :………………………
 Cara mengatasi keberatan tersebut adalah :……………………………
4. SPRITUAL
 Aktifitas ibadah yang biasanya dilakukan sehari-hari adalah :………...
 Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan adalah :…………………...
 Aktifitas ibadah yang sekarang tidak dapat dilaksanakan tersebut :…...
 Upaya klien mengatasi perasaan tersebut :…………………………….
 Apa keyakinan klien tentang pristiwa/masalah kesehatan yang
sekarang sedang dialami :………………………………………….......

Pangkalpinag, 20 November 20202

(Mahasiswa)

Andi Kurniwan