LAPORAN STRATEGI PELAKSANAAN DAN STRATEGI KOMUNIKASI DALAM

TINDAKAN KEPERAWATAN PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL (TTV)

PADA TN. A DENGAN DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG

LUH GDE DIAH LISTIA DEVI

NIM. 2014901069

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
TAHUN AJARAN 2020/2021
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi
a. Data Subjektif
Pasien mengatakan nyeri pada luka dibagian bibir, wajah dan lututnya, nyeri
yang dirasakan seperti teriris-iris, dengan skala nyeri 3 dari 0 – 10 skala yang
diberikan, pasien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul
b. Data Objektif
Pasien tampak meringis jika nyeri yang dirasakan muncul dan memegangi
area nyeri
2. Diagnosa
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada luka dibagian bibir, wajah dan lututnya, nyeri yang
dirasakan seperti teriris-iris, dengan skala nyeri 3 dari 0 – 10 skala yang
diberikan, pasien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul serta pasien
tampak meringis jika nyerinya muncul dan memegangi area nyeri
3. Tujuan Khusus
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1 x 45 menit, diharapkan pasien dapat
terlihat tidak meringis, dan mampu meningkatkan status kesehatan serta dapat
mengontrol gejala yang dikeluhkan
4. Tindakan Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemeriksaan tanda – tanda vital yang meliputi
suhu, nadi, tekanan darah, dan respirasi.

B. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (SP)

1. Orientasi
a. Salam Terapeutik
Selamat pagi bapak, perkenalkan nama saya diah, mahasiswa dari ITEKES
Bali yang akan merawat bapak pada pagi hari ini. Mohon maaf sebelumnya
dengan bapak siapa ? Baik bapak Tn. A, bolehkah saya lihat gelangnya Pak?
b. Evaluasi/Validasi
Bapak , untuk pagi hari ini adalah keluhan yang bapak rasakan?
Tadi malam apakah bapak bisa tidur dengan nyenyak?
 Apakah ada yang ingin bapak tanyakan terkait keluhan bapak kepada saya?
c. Kontrak
1) Topik
Bapak , tujuan saya pada pagi hari ini ingin memberikan tindakan
pemeriksaan tanda – tanda vital yang meliputi pemeriksaan tekanan
darah, suhu tubuh, nadi, dan respirasi atau pernapasan bapak
2) Tempat
Kegiatan tindakan keperawatan ini akan saya lakukan diruangan ini
diatas tempat tidur bapak
3) Waktu
Untuk waktu yang saya butuhkan dalam melakukan tindakan
keperawatan ini adalah kurang lebih sekitar 15 – 20 menit ya bapak.
Sebelum saya melakukan apakah ada yang ingin bapak tanyakan terkait
tindakan yang akan segera saya berikan kepada bapak?

2. Kerja (langkah-langkah Tindakan keperawatan sesuai cheklist terlampir)

SOP/Checklist Terlampir

3. Terminasi
a. Evaluasi Subjektif
Baik bapak, bagaimana perasaan bapak setelah saya selesai melakukan
tindakan keperawatan ini? Apakah bapak merasa sudah lebih baik dari
sebelumnya?
b. Evaluasi Objektif
- Pasien tampak lebih tenang
- Pasien tampak mengerti setelah tindakan keperawatan dilakukan
- Pasien menanyakan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh perawat
- Hasil pemeriksaan TTV :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,5oC
c. Rencana Tindak Lanjut
Baik bapak, jika nanti bapak merasa kurang baik, lemas atau ada keluhan
yang lainnya, bapak bisa melaporkannya kesaya atau bapak bisa meminta
bantuan keluarga untuk memanggil saya di ruang perawat untuk nanti saya
akan berikan tindakan keperawatan selanjutnya ya pak.
d. Kontrak Yang Akan Datang
1) Topik
Baik bapak, sekian tindakan keperawatan pemeriksaan tanda – tanda
vital yang telah saya lakukan, nanti saya akan kembali lagi ke sni untuk
memberikan tindakan keperawatan selanjutnya pak, terimakasih untuk
kerjasama yang sangat baik ini pak.
2) Tempat
Untuk tempat tindakan selanjutnya akan saya lakukan disini pak
diruangan bapak, diatas tempat tidur bapak ya.
3) Waktu
Nanti sekitar jam 12.00 siang saya akan kembali untuk melakukan
tindakan keperawatan selanjutnya ya pak.
Terimakasih bapak, Selamat pagi dan silahkan beristirahat kembali ya
pak.
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180, Denpasar-Bali

FORMAT PENILAIAN

1. Mata Ajaran : KDM I

2. Kompetensi : Mengukur dan mencatat tanda-tanda vital (suhu, nadi,
pernafasan/tekanan darah)
3. Pengertian : Mengukur tanda-tanda kehidupan (vital) yang menyelemuti suhu,
denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah dengan menggunakan
alat termometer (suhu), jam tangan dengan detik atau layar digital
(nadi dan pernafasan) serta tensimeter (tekanan darah)
4. Tujuan : Mengetahui keadaan suhu, denyut nadi, pernafasan dan tekanan
darah sebagi parameter untuk perawatan selanjutnya
5. Penilaian :

Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
1 2 3 4 5 6 7
I Tahap Persiapan (30%)
A. Persiapan Pasien
1. Perkenalan diri
2. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan
ruangan
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan
dilakukan

B. Persiapan Lingkungan
1. Kalau perlu memasang sampiran

C. Persiapan Alat
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
1. Termometer lokal (oral, rektal dan axilla) dalam
tempatnya
2. Kertas tisu
3. Jam tangan dengan detik atau layar digital
4. Sarung tangan (rektal)
5. Pelumas (rektal)
6. Tensimeter (sfimomanometer + manset)
7. Stetoskop
8. Bengkok
9. Buku catatan dan alat tulis

II Tahap Pelaksanaan (60%)

A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan

B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. Motivasi
3. Kerjasama
4. Tanggung Jawab
5. Komunikasi
6. Kejujuran
7. Penampilan fisik
8. Kreativitas

C. Ketrampilan (20%)
1. Mengukur suhu
a. Oral
1) Cuci tangan
2) Pegang termometer pada ujung
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
batang dan usap dengan tisu
3) Periksa untuk meyakinkan bahwa
termometer dalam keadaan utuh. Baca
kolon air raksa, harus di bawah 35,60 C
kalu perlu goncangkan termometer
4) Minta pasien untuk membuka mulutnya.
Masukkan bulb termometer di bawah
lidah, menghadap sisi mulut
5) Beritahu pasien untuk menahan
termometer dengan bibir tertutup selama
2-3 menit
6) Ambil termometer (pegang bagian
tangkainya) dan bersihkan dari ujung
batang ke ujung bulb termometer
7) Buang tisu dan bengkok
8) Baca termometer dan catat hasilnya
9) Bersihkan termometer dan keringkan serta
kembalikan ke tempatnya
10) Perawat mancuci tangan
11) Mencatat hasil

b. Rektal
1) Laksanakan prosedur di atas
2) Pegang termometer pada ujung
batangnya, usap dengan tisu
3) Periksa untuk meyakinkan bahwa
termometer dalam keadaan utuh. Baca
kolon air raksa, harus di bawah 35,60 C
kalsu perlu goncangkan termometer
4) Bantu pasien melakukan posisi sinis
(anak-anak tengkurap)
5) Gunakan sarung tangan
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
6) Oleskan pelumas pada bulb dengan tisu
7) Masukkan bulb 2,5 - 3,5 cm (dewasa), 1,2
- 2,5 cm (bayi dan anak-anak) dan
anjurkan pasien menahan selama 2,5
menit
8) Laksakan prosedur (6-9 oral)
9) Lepaskan sarung tangan
10) Cuci tangan
11) Mencatat hasil

c. Axilla
1) Laksankan prosedur di atas
2) Bersihkan area pengukuran sampai kering
dan letakkan termometer menempel pada
kulit
3) Menyilangkan tangan pasien di atasnya
4) Mengangkat termometer setelah 10 menit
5) Laksakan prosedur (6-10 oral)

2. Menghitung denyut nadi

a. Siapkan pasien pada posisi nyaman
(terlentang/duduk)
b. Cari nadi pada sisi ibu jari pergelangan
tangan dengan ujung tiga jari tengah tangan
anda
c. Ketika nadi teraba dengan teratur, gunakan
sedikit tekanan di atas radius
d. Bila nadi teratur, hitung selama 15/30 detik
kemudian hasilnya dikalikan 4 atau 2
e. Bila nadi tida teratur hitung selama 1 menit
penuh
f. Kaji volume (keras/lemah), irama dan
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
frekuensi adanya disritmia
g. Catat karakteristik nadi (frekuensi, volume
dan irama)
h. Cuci tangan

3. Menghitung pernafasan
a. Cuci tangan
b. Letakkan tangan seperti menghitung denyut
nadi
c. Hitung pernafasan waktu inpirasi pada dada
atau perut selama 1 menit (pada orang dewasa
hitung pernafasan dalam 30 detik dan kalikan
2, dan bila tidak teratur hitung 1 menit penuh,
untuk bayi dan anak kecil hitung dalam 1
menit penuh)
d. Kaji kedalaman, irama dan bunyi pernafasan
e. Catat karakteristik pernafasan (frekuensi,
kedalam irama dan bunyi)
f. Cuci tangan

4. Mengukur tekanan darah

a. Cuci tangan
b. Letakkan lengan pasien dengan telapak
tangan menghadap ke atas di atas tempat tidur
atau meja
c. Singsikan lengan baju pasien ± 12,5 cm di
atas siku (di atas fossa cubiti). Bagian tengah
kantong karet manset, harus berada langsung
di atas arteri brakialis (manset tidak terlalu
ketat dan longgar)
d. Menghubungkan pipa tensi meter dengan
pipa manset
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
e. Menutup skrup balon kuret
f. Membuka kunci reservoir
g. Letak tensimeter harus datar
h. Meraba A. Brachialis dengan 3 jari tengah
i. Meletakkan bagian diagfragma stetoskop
tepat di atasnya (bagian corong tertutup)
j. Memompa balon sehingga udara masuk ke
dalam manset sampai detik arteri tidak
terdengar lagi atau 2-3 mmHg diatas nilai
sistolik
k. Mebuka skrup balon perlahan-lahan dengan
kecepatan 2-3 mmHg perdetik sambil melihat
bunyi detik pertama (sistole) dan detik
terakhir (diastole)
l. Pada waktu melihat skala mata setinggi skala
tersebut
m. Bila hasilnya meragukan perlu diulang
kembali (tunggu 30”)
n. Menurunkan air raksa sampai dengan 0 (nol)
dan mengunci reservoir
o. Membuka pipa penghubung
p. Melepaskan manset dan mengeluarkan udara
yang masih tertinggal di manset
q. Menggulung manset dan memnasukkan ke
dalam tensi meter
r. Merapikan pasien
s. Mengembalikan alat pada tempatnya
t. Mencuci tangan
u. Mencatat pada lembar catatan yang ada
v. Membuat grafik/kurve pada lembaran status
pasien dengan tepat dan benar
w. Menggunakan waktu dengan efektif dan
 Kemampuan ke -
No Komponen Penilaian / Keterampilan Ket
I II III IV
hemat energi

III Tahap Akhir (10%)

A. Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan
nyaman)
B. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
C. Dukomentasikan prosedur dan hasil observasi

TOTAL AKHIR

………………………., 20….
Penilai,
1. ………………………….
2. ………………………….

Kriteria Nilai :
1. Item yang dilakukan tidak tepat dan tidak akurat
2. Tiga item utama tidak dilakukan
3. Bila satu item tidak dilakukan
4. Bila semua item dilakukan dengan tepat dan akurat