LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ) BANTUAN OPERASIONAL PENDIDIKAN (BOP) KEAGAMAAN PADA MASA COVID TAHUN ANGGARAN 2020 PADA MDT “ NURUS SHOBAH ” NSDT: 311235240683 ALAMAT: DSN. MANTUP SELATAN DESA MANTUP KECAMATAN MANTUP. ‘AN KABUPATEN LAMONGAN PROVINSI JAWA TIMUR, (62283)YAYASAN PONDOK PESANTREN N' JRUS SHOBAH MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH NURUS SHOBAH NSM.: 311235240683 Ramat Og Mbah Kholil Dsn. Mantup Selatan Desa Mantup Lamongan Jatim Kode Pos 62283 Lamongan, 29 September 2020 Nomor : 003/MDT_NS-008/1X/2020 Kepada Lampiran : 1 Berkas Yth. KEMENTERIAN AGAMA RI Perinal : Laporan Pertanggung Jawaban Cq, Direktorat Pendidikan Islam dan Bantuan Operasional Pesantren dan Pondok Pesantren Pendidikan Keagamaan Islam Dirjen Pendidikan Islam Pada Masa Pandemi Covid-19 DI JAKARTA Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Laporen Pertanggung Jawaban dana bantuan Operasional Pesantren dan Pendidikan Keagamaan Islam Pada Masa Pandemi Covid-19 T.A 2020 oleh Madrasah Diniyah Takmilyah Kami yang beralamat di Gg Mbah Kholil Dsn. Mantup Selatan Desa Mantup Lamongan untuk keperluan Pembelian dan Pembiayaan Protokol kesehatan di Masa Pandemi Covid-19 ini di Lembaga Kami Senilai Rp. 10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah). Adapun susunan Laporan ini terdri dar 4, Surat Pemnyataan telah melaksanakan penggunaan dana bentuan sesuai dengan ketentuan. 2, Realisasi Penggunaan dana bantuan (LP4). 3, Nota Pembelian Atau Pembayaran. Demikian laporan ini di buat, atas bantuan dan perhatianya kami haturkan terimakasin, Lamongan, 29 September 2020 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH NURUS SHOBAH EDI KAMTO, $.K¢ Tap -\ Kepala Tembusan: 1. Kepala Kemenag Provinsi Jawa Timur 2. Kepala Kemenag Kabupaten Lamongan 3. ArsipYAYASAN PONDOK PESANTREN NURUS SHOBAH MADRASAH DINIYAH TAKMILTYAH NURUS SHOBAH NSM.: 311235240683 ‘Alamat : Gg Mbah Kholll Dsn, Mantup Selatan Desa Mantup Lamongan Jatim Kode Pos 62283 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Edi Kamto, S Kom ‘Tempat, Tanggal Lahir: Lamongan, 29-11-1984 Jabatan Kepala Madrasah Alamat Dan, Sukowati RT.002/001 Ds. Sumberkerep Nama Lembaga MDT Nurus Shobah Alamat Lembaga Gg. Mbah Kholil Dsn, Mantup Selatan Ds, Mantup Kec, Mantup Dengan ini menyatakan bahwa saya ‘Menerima bantuan berupa BOP ( Bantuan Operasional Pendidikan ) Keagamaan Islam, Sebesar Rp. 10,000,000. Pada tanggal 15 september 2020 melalui Bank BNI Cabang Gresik ‘Menerima bantuan tersebut secara utuh tanpa ada potongan dari pihak manapun. Tidak memberikan sesuatu kepada siapapun berkaitan dengan bantuan tersebut Akan mempergunakan dan mempertanggungjawabkan bantuan sesuai dengan petunjuk teknis. i Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lamongan, 29 September 2020 Kepala Madin Nurus ShobahMADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH NURUS SHOBAH YAYASAN PONDOK PESANTREN NURUS SHOBAT. LAPORAN PENGGUNAAN BANTUAN OPERASIONAL PENDIDIKAN DINIYAH TAKM NURUS SHOBAH TAHUN ANGGARAN 2020 z a VOUUM van | HARGASAT] JUMUA xo URAIAN PEKERJAAN mimvi | SATUAN | Ney | 1 ]Operasional 1 Biaya Pemasangan 2 orang x 2 bari bak 120,000 | 480,000 2. Biaya Penyemprotan ‘al 100,000 | 700,000 3. Kebersihan eal 109,000 | $00,000 SubTotal | 1,680,000 11 [Protokol Kesehatan 1 Alat Pengukur Suit Tubuh 1 | buab 900,000 | 900,000 2, Kaca Pelindung Wajah 10] buah 22,500 | _225,000 3, Masker Sani Tio [bush 7,500 | __ 825,000 4. Alat Pembersin Udara Lampu UV Germedical 1 [bush 950,000 | _950,000 5. Alat Penyemprotdisinfektan 16 liter a [beak 600,000 | 600,000 6. Dudukan mba ac 5 | bush 180,000] _900,000 7 Timba Air besar 3 [bah 84,000 [420,000 8. Tempat Sampah besar S| bah 75,000 | __375,000 9. S08 foor Cleaner 4 Ter & | irigen SX 10, SOS Hand Sanitizer $00 mil 15 | borol 6,000 | __975,000 11 Kran air angsa S| bah 52,000 | __ 260,000 12, Papan Triplek 5 [__ bush 95,000 | _ 475,000 1B, Kayu 4/6 1 | iat 733,000 | __735,000 SubTotal] 520,000 GRAND TOTAL 10,000,000 Mengetabui, Bendahara, Pimpinan Lembaga/MDT a TAS EDIKAMTO, 8.KomBendahara Madin Awaliyah Nurus Shobah Tiga Juta seratus enam puluh lima ribu rupiah ~Dudulkan timba, timba besar, tempat sampah besar ~_ © Kayu 46, Papan Triplek, Kran air angsa— Marten, saor2020 UD, CITA MULIA uy, Ue” JUAL BAHAN BANGUNAN ew, _ { 31, RAYA WARU - MANTUP Vauy _ = Nota No. Banyak| Nama Barang | Harga | Jumlah | Timbs bor thew | 420.000 & | Tempek sone [S000 | 37° oo & | Pudukun Tm] 8000 | Opp 606 a S 1 Kron Anas 5200 | abo. cb A ripley 95.08 | 416-000 Karn 46 | 735-000] 725-000 ANGUNAN ae "Total ;Bendahara Madin Awaliyah Nurus Shobeh ‘Satu juta enam ratus lima puluh ima ribu rupiah 0S Foor cleaner dan hand sanitizer — Nota Noa) ! Nama Barang jary4 Harga | sus Tova | Sent for Chane [P| asow: | oon | Ts yea «. [ie | Grom | apc 4( J PTPITU ADJISEJAHTERA = To No. Nota “ENGINEERING-CONTRACTOR & SUPPLIER Kepada th TapIBA den Perm Bajar pms Blok C1 Sci Maar Gresik 61151 lp: H24Stompe0138, +eansicb450252, Eomall 7a ggatstaicmalsom Amat NO) KODE BaRANG HARGA SATUAN Keterangan Sarang yang sudah dibeli Tidak dapat dtukar/kembalikan kecuall ada perfanjian 000952 JUMLAH BARANG KWITANSI No:eait jrassr/2020 Terima daet Mor Sebanyak ‘Bug jutaenam rats tap raid rpioh ‘Rp 2.675.000. ‘UntukPembayaran APD COVIO 9 4+ AlatPengulur SubuTubuh /Thermagun 2+ KacaPelindung Wajah /Faceshield 3 Ala Pembersi Udara Lampu UV Germedical ‘+ Alat PenyemprotDisifettan 26 Liter BANK SVARIAH MANOIRI (BMA) Cabang Gres Rekening: 7345100172 ‘tas Nema: PT. PITU ADI SEIAHTERA, ‘cabang: Karn Gresik 61151 coFUAD CENTRAL ——— GARMENT INDUSTRY Jl. ponpes Nurussiraj 08/04 Tritunggal-babat-lamongan 082291534386 Nama NAMA BARANG Ree jo Mostur Santer Lo, 825. 000 | t PERHATIAN ‘oom donb koa penton feo fae Jumiah [_$2S-000 t Or vcs ey Tela terima das Pen Vang sejuntah rs yer Court 2 Wo _n 700. Untek pembayaryaDAFTAR PENERIMA BIAYA PEMASANGAN SALURAN AIR r- Volume / No. Nama Harga Satuan Tanda Tangan Banyak = 1 | MULYADI 2 hari Rp 240.000. | 1.C 2 MALIKIN 2 hari Rp 240.000 i | Jumiah Rp 480.000,00 Mantup, 18 September 2020 Mengetahui, Kepala Madin Bendahara e ‘Nurus Shobah ‘Yang Menerima ‘Nurus Shobah \ by | Edi Kamto, S.Kom Atik Survaning Tias_ os eit rine sore ‘Bendahara Madin Awaliyah Nurus Shobah Sonos oxy Empat ratus delapan puluh ribu ruptah nit pxtayue Baya pemasangan 2 orang x 2 hari x @Rp. 100,000. + Lunas dibayar tgl, 18/09/2020DAFTAR PENERIMA BIAYA PENYEMPROTAN DISINFEKTAN Volume/ No. Nama Harga Satuan | Tanda Tangan Banyak aay | 1 | AKENAN 7 Rp 700.000. | 1. ve Gn | Jumlah Rp 700.000,00 Mantup, 18 September 2020 Mengetahui, Kepala Madin Bendahara Nonis Shobah Yang Menerima Nurus Shobah @ Rah Ch Edi S.Kom Adk Suryaning Tias_ Taj ratus ribu rupiah Lae emt eee . TAS "Bendahara MadinAvalyah Nurs Shoba ~_Blaya penyemprotan dis infektan <=DAFTAR PENERIMA BIAYA KEBERSIHAN 4 Volume/ i il No. Nama Harga Satuan Tanda Tangan Banyak e- 1 | LADI 5 Rp 500,000 | 1, ead Jumlah Rp 500.000,00 ‘Mantup, 18 September 2020 Mengetahui, Kepala Madin Bendahara Nurus Shobah. Yang Menerima ‘Nuns Shobah Bendahara Madin Awaliyah Nurus Shobah ‘Lima ratus ribu rupiah = ==Nomor : O796/MDTAI2019 KEMENTERIAN AGAMA KANTOR KABUPATEN LAMONGAN PIAGAM PENYELENGGARAAN MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH Atas nama Menteri Agama Republik Indonésia, dengan berdasarkan kepada Peraturan Menteri Agama Republik Indonesia Nomor 13 Tahyn 2014, dengan ini Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lamongen membérikan Piagam Penyelenggaraan Madrasah Diniyah Awaliyah’ kepada: ~ 7 Nama Tingkat AWALIYAH Nomor Statistic Madrasa Diniyah : 311236240683 Alamat tat a. Jalan/Dusun b. Desa/Keluratian, c. Kecamatan d. Kabupaten/Kotamadya Tenggal Berd Nama Yayasan/Badan/.embaga.< Mana a Masa Berlaku Sampai = -40-Juni 2024 Kepada madrasah tersebut diberikan HAK MENURUT HUKUM untuk menyelenggarakan pendidikan dan pengajaran sesuai dengan kurikulum yang telah ditetapkan oleh Menteri Agama,KEPUTUSAN KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LAMONGAN Nomor : 1128 Tahun 2019 TENTANG PERSETUJUAN IJIN OPERASIONAL MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LAMONGAN, Setelah Menimbang Mengingat Memperhatikan Menetapkan Pertama Kedua Ketiga + a. Bahwa dalam rangka pembinaan madrasah, dipandeng pertu untuk memberikan jin ‘Operasional ternadap Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah Nurus Shobah di lingkungan ‘Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lamongan; b. Bahwa Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah sebagaimana tersebut pada huruf a di atas, telah memenuhi persyaratan yang ditentukan dan diberikan persetujuan penyelenggaraan pendidikan, 41. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan 2. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2007 tentang Pendidikan Agama dan Keagamaan; 3. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 102 Tahun 2001 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi Kewenangan Susunan Organisasl dan Tata Kerja Departemen yang telah dlubah dengan Keputusan Presiden Republik indonesia Nomor 45 Tahun 2002; 4, Peraturan Menter! Agama Republik indonesia Nomor 13 Tahun 2014 tentang Pendidikan Keagamaan Islam; 5. Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor DJ.V456A/2008 tanggal 23 Desember 2008 tentang Penduan Penyusunan Nomor Statistik Lembaga Pendidikan 8, Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 2347 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyelenggaraan Madrasah Diniyah Takmillyah, 7. Peraturan daerah Kabupaten Lamongan Nomor 7 Tahun 2018 tentang Penyelenggaraan Pendidikan Madrasah Diniyah Takmilyah Hasil Penelitian dan Verifkasi Permohonan Perpanjangan ljin Operasional Madrasah Diniyah ‘Awaliyah Nurus Shobah oleh Tim Verikasi Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lamongan. MEMUTUSKAN KEPUTUSAN KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LAMONGAN TENTANG PERSETUJUAN IJIN OPERASIONAL MADRASAH DINIYAH TAKMILIVAH AWALIYAH DI LINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LAMONGAN. + Memberikan persetuluan atas Ijin Operasional Madrasah Dinlyah Takmillyah Awallyah yang ‘ercantum dalam kolom 2 lampiran keputusan ini; : Kepada Madrasah Diniysh Takmillyah Awallyah seperti yang dimaksud dalam diktum a di atas dlberixan status Terdaftar sebagal Madrasah Dinlyah Takmilyan Awaliyah dan dlbetken Nomor Plagam Madrasan Diniyan Takmillyah serta Nomor Statstk Madrasah Diniyah Tekmilyah sebagaimana tercantum dalam Kolom 4 dan kolom 3 lampiran Keputusan inl jin Operasione! Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah ini berlaku 5 (lima) tahun sojak ditetapkan dan apabila di Kemudian hari madrasah tersebut tidak memenuhi syarat, maka Ijin Operasionainya akan dicabut;Keempat Segala sesuatu akan diubah dan ditnjau sebagaimana mestinya, jka tomyata dl kemudian hart terdapat kekeliuen dalam keputusan ini; Kelima Surat Keputusan ini diberikan kepada Madresah Diniyah Takmilyeh Awallyah yang bersangkutan untuk dlpergunakan sebagaimana mestinya,Lempiran Keputusan Kepela Kantor Kementarian Agama Kabupaten Lamongan Nomor 1128 Tahun 2019 Tanggal 12 Juni 2019 @_ DATA MADRASAH DINIYAH TAKMILIVAH AWALIYAH, ALAMAT, NSMDT, DAN NOMOR PIAGAM | No. ae Nama dan Alamat Madrasah Madrasah Diniyah Takmillyah Awaliyah NURUS SHOBAH \Alamat ‘Mantup Selatan Mantup Kecamatan Mantup Kabupaten + Lamongan Penyelenggara/Yayasan : Nurus Shobah Berioku mull tanggal 12 Juni 2019 sd. 10 Juni 2024 Nomor Statistik Macrasah Diniyah 311235240683, O796/MDTA2019 ILE H, Mi 199008 1 005KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESI. KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LAMON' Jin, Veteran Nomor 10 Lemongen ‘Tolp. 0322-321175, Faximile (0322) 321560-Kode SURAT KETERANGAN TERDAFTAR Nomor : B.2713/Kk.13.18,3/PP.00.8/6/2019 Berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2016 tentang perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan Daerah dan Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 40 Tahun 2016 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Fenaiausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta Monitoring dan Evaluas! Hibah dan Bantuan Sosial. Mempethatian Surat Permohonan Kepala Madrasah Dinlyah Takmiliyah Awaliyeh Nurus Shobah Nomor : {7IAAIMDTA/5/2019 Tanggal 02 Mei 2019 dan setelah diadakan peneltian kelengkepan administrasinya dengan ini Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lamongan menyatakan bahwa : Nama Lembaga : NURUS SHOBAH Tingkat : AWALIYAH Nomor Statistik Madrasah Diniyah 311235240683 Alamat Mantup Selatan desa Mantup kec. Mantup Tahun Berdiri 26 Juni 2004 Nama Penyelenggara Nurus Shobah Masa Beriaku Ijin Operasional + 12 Juni 2019 sampai tanggal 10 Juni 2024 Secara administrasi terdaftar sebagai Madrasah Diniyah Tingkat Ula/Awwaliyah dilingkungan Kantor Kementerien Agama Kabupaten Lamongan Provinsi Jawa Timur dengan kewajiban dalam melaksanakan kegiatan pendidikan sesuai dengan Undang-undang yang bertaku. Surat Keterangan ini berleku sesuai dengan masa berlaku lin Operasional lembaga tersebut di atas. Jika terdapat kekelituan dan atau terjadi penyalahgunaan Surat Keterangan Terdaftar ini akan diinjau Kembali sesuai dengan ketentuan yang bertaku. Demikian Surat Ketsrangan ini diberkan agar dipergunakan sebagaimana mestinya. Lig g NIP. 19620510 199003 1 005Dokumentasi