Tatalaksana Alergi

Susu Sapi Berat

Dr. Zahrah Hikmah Dr.,SpA.(K)
Divisi Alergi Imunologi Ilmu Kesehatan Anak
RSUD Dr Soetomo/FK UNAIR
Surabaya, 06 Desember 2020

1
Kurikulum vitae
➢Menikah dengan satu putri
➢Staf pengajar Depart IKA RSUD dr Soetomo/FK Unair
➢Dokter Umum, Universitas Airlangga 1996.
➢ Pendidikan resmi:
➢Dokter spesialis anak, Universitas Airlangga 2009. CV
➢Fellow Alergi Imunologi pada Universitas Airlangga, 2009-2010
➢Konsulan Alergi Imunologi , Universitas Airlangga, 2016
➢Short Fellowship Rematologi anak di Utrecht-Rotterdam-Groningen (NIF
Foundation), 2016
➢Pendidikan S3 Ilmu Kedokteran di FK UNAIR , Nov 2020

2
DAFTAR SINGKATAN
ASS: Alergi Susu Sapi
eHF: Extensive Hydrolized Formula
AAF: Asam Amino Formula

3
 Topik pembahasan
Etiologi dan diagnosa alergi fokus ke susu sapi
Klasifikasi alergi ringan, sedang, berat
Dampak alergi terutama sedang – berat tak terbatas hanya di manifestasi klinis
tetapi juga dapat menyebabkan dampak psikologis, keluarga, kualitas hidup,
tumbuh kembang
Tatalaksana nutrisi bagi alergi sedang – berat
Mengenal formula asam amino dan indikasi pemakaiannya untuk <1 dan > 1
tahun

4
 Alergi & Risiko alergi
Reaksi yang berbeda/menyimpang dari normal terhadap berbagai
rangsangan/zat dari luar tubuh
(Sistem kekebalan memiliki sensitivitas yang berlebihan terhadap
protein asing yang bagi individu lain tidak berbahaya)

Makanan Debu Rumah Bulu Binatang

5
 Alergi & Risiko alergi
Faktor Risiko Alergi

6
 Alergi & Risiko alergi
Faktor Risiko berdasarkan riwayat alergi keluarga

7
Prevalensi Alergi

8
 Prevalensi Alergi
• Jumlah penderita alergi semakin meningkat
• Sebagian besar anak-anak yang terdiagnosa alergi susu sapi
sebelum berusia 1 tahun masih menunjukkan gejala alergi saat
usianya ≥ 1 tahun

Rasio anak-anak dengan alergi persisten setelah usia 1 tahun

9 dari 10 anak 5 dari 10 anak 3 dari 10 anak

masih menunjukkan alergi pada usia masih menunjukkan alergi pada usia masih menunjukkan alergi pada usia

1 tahun 5 tahun 10 tahun

Santos A, et al. Pediatr Allergy Immunol. 2010; 21:1127-34

9
10
 ASS persisten →Outgrow alergi susu sapi:
Usia 4 tahun: 17,7 % anak
Usia 6 tahun 31.6%
Usia 8 tahun 39.2%
Usia 10 tahun : 44% masih alergi susu
sapi

Gambar 1. Toleransi susu sapi

Dias et al; Allergol Immunopathol (Madr). 2010;38(1):8–12
11
Dampak alergi

12
 Dampak alergi Kesulitan
pemberian
makan

Anak-anak yang Meningkat

Eliminasi
nya
mengalami alergi makanan diet
kebutuhan
memiliki risiko malnutrisi Konsekuensi:
dan gangguan Malnutrisi &
Gagal Tumbuh
pertumbuhan yang lebih
Substitusi Suplementas
tinggi yang tidak i yang tidak
sesuai mencukupi
Restriksi
berbagai
jenis
makanan

Christie L, et al. J Am Diet Assoc, 2002; 102:16648-51; Flammarion S, et al. Pediatr Allergy Immunil. 2011;
22:161-5; Mehta H, et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2013; 13(3):275-9; Meyer R, et al. Pediatr Allergy and 13
Immunol. 2012; 23:307-14
 ALERGI SUSU SAPI
Definisi

Reaksi yang tidak diinginkan yang diperantarai secara imunologis terhadap protein
susu sapi.
Reaksi-reaksi ini dapat diperantarai IgE atau non-IgE. Reaksi alergi yang diperantarai
IgE cenderung memiliki manifestasi klinis yang lebih berat, memakan waktu lebih
lama untuk sembuh tetapi lebih mudah untuk mendiagnosisnya

Kejadian berkurang
Angka kejadian :
dengan bertambahnya
0,5% - 7,5% usia
Manifestasi terbanyak:
Dermatitis Atopik (35%)
14
 ALERGI SUSU SAPI
Respon imunologis terhadap protein susu sapi yang dikenali sebagai antigen
oleh sel imun tubuh

IgE Mediated Cows

Milk Protein Allergy
(54%)

Non-IgE
Mediated Cows
Campuran Milk Protein
Allergy
(46%)

15
 Identifikasi alergi:
EFEKTIVITAS PENANGANAN BAYI ALERGI:

1. Kemampuan deteksi alergi

(Bayi ini alergi atau tidak?)

2. Kemampuan deteksi jenis alergi

(Bayi ini alergi terhadap apa?)

3. Kemampuan mengontrol jenis penyebab

(Bayi ini harus diapakan?)

16
Identifikasi alergi:
APAKAH INI KASUS ALERGI?
Apa saja keluhannya (eksim/batuk/pilek)?

Bagaimana ciri gejalanya (eksim/batuk/pilek?

◦ Apakah cukup lama (kronik) ?

◦ Apakah sering berulang dengan faktor risiko yang sama?

◦ Apakah ada riwayat keluarga alergi? (ayah, ibu, saudara kandung,

kakek, nenek?)

Kata kunci: kronis, berulang dengan paparan sejenis, positive family history of allergy 17
 GEJALA DAN PREVALENSI
ALERGI SUSU SAPI
Saluran cerna:
◦ Diare (53 %); Kolik (27 %)
Kulit:
◦ Urtikaria (18 %); Dermatitis atopik (35%),
Saluran napas:
◦ Asma (21 %); Rinitis (20 %),
Umum:
◦ Anafilaksis (11 %)

Cantana A, 2008. Pediatric Allergy, Asthma & Immunology 1st ed : p617

18
 Profil gejala pada bayi:
biasanya lebih dari satu gejala
GEJALA ALERGI SUSU SAPI Gejala paling sering:
Diare, konstipasi, regurgitasi, muntah, darah dalam
tinja, ruam, bengkak bibir dan kelopak mata
(angioedema) dan eksem
Gejala yang sering menghawatirkan orang
tua:
Kolik

Gejala berat:
Anafilaksis

Gejalanya sering tumpang tindih dengan:

Permasalahan bayi lainnya (yang bukan karena
alergi)

19
MANIFESTASI ALERGI SUSU SAPI
Ringan-Sedang Berat

GIT: regurgitasi berulang, muntah,

diare, konstipasi (tanpa atau dengan Saluran nafas: Edema laring, Asma
ruam perianal), darah padafeses, akut dengan distress napas.
anemia def besi
Kulit: dermatitis atopi Anafilaksis

Distress atau kolik persisten I ≥ GIT : gagal tumbuh karena diare atau
jam/hari) paling sedikit 3 muntah berulang, menolak makan,
hari/minggu selama > minggu darah dalam jumlah sedang atau
banyak pada feces dengan
penurunan hemoglobin, Protein
losing enteropathy dengan
hipoalbumia,
Esophagogastroenteropathy.
Kulit: Dermatitis atopi dengan gagal
tumbuh
Caffarelli et al. Italian Journal of Pediatrics 2010, 36:5;
Vandenplas Y, et alArchives of Disease in Childhood 2007;92:902-908.
20
DIAGNOSIS ALERGI SUSU SAPI
Diagnosis dari ASS lebih mudah bila ada relasi antara
minum susu sapi dan waktu timbulnya
Untuk ASS yang dimediasi IgE maka riwayat (secara
anamnesis) alergi, uji tusuk kulis (≥ 3mm) dan Ig E spesifik
susu sapi akan memberikan persangkaan ASS dan
dipastikan dengan provokasi oral.
Sedangkan yang tidak dimediasi IgE → provokasi oral
sangat penting

Luyt et al. Clin Exp Allergy. 2014;44:642-72.

21
 Anamnesis (riwayat
perjalanan penyakit)

Catatan makanan harian

Diagnosis Alergi Susu
Sapi
Uji alergi (bila
diperlukan): SPT/sp-IgE

Uji eliminasi dan

provokasi

Ann Allergy Asthma Immunol 2002;89(Suppl):33-7 22

TATA LAKSANA ALERGI SUSU SAPI BERAT

Identifikasi dan Pendekatan

pastikan bahwa tatalaksana
penyebab gejala berbeda pada bayi
adalah protein susu s/d umur 6 bulan,
sapi. 6 bulan – 1 tahun
dan sesudahnya
menurut jenis
asupan nutrisinya.

23
 TATA LAKSANA ALERGI SUSU SAPI PADA BAYI DENGAN ASI (IDAI, 2014)
Curiga Alergi Susu Sapi

Pemeriksaan Klinis :
•Temuan Klinis
•Riwayat Keluarga (Faktor Resiko)

ASS Ringan/Sedang Uji Tusuk IgE ASS Berat

•Lanjutkan Pemberian ASI Rujuk SpA(K) dan eliminasi susu sapi pada diet
•Diet eliminasi pada ibu : tidak mengkonsumsi susu sapi selama 2 ibu (tambahkan suplemen kalsium pada Ibu)
minggu (atau selama 4 minggu bila disertai DA atau kolitis alergik)
•Konsumsi suplemen kalsium

Perbaikan Tidak ada perbaikan

Bila ada masalah dana dan ketersediaan
susu terhidrolisat extensif, sebagai
Perkenalkan kembali •Lanjutkan pemberian ASI
alternatif dapat diberikan susu formula
susu sapi •Ibu dapat diet normal
kedelai dan monitor reaksi alergi
•Pertimbangkan diagnosis alergi lain

Gejala (+) Gejala (-)

Ibu diet eliminasi (tambahkan Ibu dapat mengkonsumsi protein susu sapi
seplemen kalsium dalam diet ibu)

Setelah ASI eksklusif 6 bulan

•Berikan formula susu terhidrolisat extensif

•Makanan padat bebas susu sapi (sampai 9-12

bulan dan paling tidak selama 6 bulan)

24
 TATA LAKSANA ALERGI SUSU SAPI PADA BAYI DENGAN SUSU FORMULA (IDAI, 2014)

Curiga Alergi Susu Sapi

Pemeriksaan Klinis :
•Temuan Klinis
•Riwayat Keluarga (Faktor Resiko)

ASS Ringan/Sedang Uji Tusuk IgE ASS Berat

Diet eliminasi dengan formula susu terhidrolisat Rujuk SpA(K) dan dan diet eliminasi dengan susu
ekstensif minimal 2-4 minggu formula asam amino minimal 2-4 minggu

Perbaikan Tidak ada perbaikan Perbaikan Tidak ada perbaikan

•Uji provokasi terbuka Rujuk dan diet eliminasi dengan Uji Provokasi Evaluasi Diagnosis
•Berikan susu formula sapi susu formula asam amino minimal
dibawah pengawas 2-4 minggu

Gejala (-) Gejala (+) Bila ada masalah dana dan ketersediaan
Perbaikan Tidak ada perbaikan
susu asam amino, dapat dicoba susu
Diberikan Eliminasi protein susu
terhidrolisat extensif
protein susu sapi dari makanan
sapi dan selama 9-12 bulan dan Uji Provokasi Evaluasi Diagnosis Bila ada masalah dana dan ketersediaan
dimonitor minimal 6 bulan susu terhidrolisat extensif, sebagai
alternatif dapat diberikan susu formula
kedelai dan monitor reaksi alergi
Ulangi Uji
Provokasi
25
Tata Laksana ASS Berat
Pemeriksaan klinis :
• Temuan klinis Bagaimana gejalanya?
• Riwayat keluarga (faktor risiko)

▪ Gagal tumbuh karena diare dan atau regurgitasi, muntah, tidak mau makan
▪ Anemia defisiensi besi karena kehilangan darah di tinja, ensefalopati karena
kehilangan protein, enteropati, kolitis ulseratif kronik
▪ DA berat dengan anemia, hipoalbumimenia atau gagal tumbuh
▪ Laringoedema akut atau obstruksi bronkus, syok anafilaksis

• Rujuk DSA konsultan

• Formula AA minimal 2-4 minggu Perbaikan Uji provokasi

Tidak ada
perbaikan

Evaluasi diagnosis

Rekomendasi diagnosis dan tata laksana ASS IDAI , 2014

26
 Pada bayi ≤ 6 bulan

• Makanan utama adalah cairan susu.

• Bila bayi mendapat ASI eksklusif dan sudah terbukti alergi susu
ASI sapi, maka ASI eksklusif diteruskan.
• Ibu menghindarai makanan yang mengandung protein susu sapi
EKSLUSIF dan produknya
• Hati-hati membaca label makanan, tidak boleh mengandung susu
• Pastikan nutrisi mencukupi.

BUKAN • Bila terjadi reaksi alergi susu sapi berat pada

ASI anak yang sudah tidak mengkonsumsi ASI maka
dapat diberikan susu berbasis asam amino .
EKSLUSIF

27
 Pada bayi 6 bulan – 1 tahun

• ASI eksklusif diteruskan.

ASI • Ibu mengHINDARI makanan yang mengandung protein
susu sapi dan produknya
EKSLUSIF • Hati-hati membaca label makanan.
• Pastikan nutrisi mencukupi.

• Makanan padat
• Makanan padat buatan sendiri dengan menghindari
MAKANAN susu dan produknya
PADAT • Makanan padat buatan pabrikan yang hipoalergenik
• Bila menggunakan makanan olahan/siap pakai,
berhati-hati membaca label.

28
 Pada anak > 1 tahun

• Dilakukan upaya untuk mengetahui apakah seorang anak

sudah toleran atau belum terhadap protein susu sapi.
• Bila masih alergi maka asupan ASI/susu mengikuti cara
pemberian sebelumnya.
• Bila makanan padat sudah cukup memberi kalori, maka
susu tidak lagi menjadi sumber gizi utama, pemberian
susu dan jenisnya disesuaikan diagnosis paling akhir
(Apakah masih alergi/ sudah toleran).

29
 JENIS FORMULA HIDROLISAT

Protein utuh Protein terhidrolisa Protein terhidrolisa Asam amino

sebagian/parsial seluruhnya /ekstensif bebas

Alergenitas
Greer FR et al. 2008. Pediatrics;121:183-91

30
FORMULA HIPOALERGENIK

• Formula terhidrolisat
EHF ekstensif

• Formula Asam
AAF Amino
Formula terhidrolisa parsial/sebagian
bukan termasuk ke dalam formula hipoalergenik

31
FORMULA TERHIDROLISA
EKSTENSIF
◦ Mengandung peptida dengan berat
molekul < 3000 dalton
◦ >90% dapat ditoleransi pada anak ASS
dengan IgE
◦ Pilihan pertama sebagai pengganti susu
sapi terutama bagi bayi berusia di bawah 6
bulan.
◦ Pahit, mahal

Greer FR, et al. Pediatrics 2008;121:183-91

32
FORMULA ASAM AMINO
◦ Formula bebas peptida yang mengandung campuran dari
asam amino esensial dan non-esensial
◦ Alergenitas paling rendah
◦ Merupakan pilihan utama bagi anak dengan ASS dan
memiliki reaksi alergi berat
◦ Harganya mahal
◦ Asam amino pada AAF tersedia untuk anak di atas 1
tahun memenuhi kriteria untuk diberikan anak ASS yang
membutuhkan tambahan energi, kalsium, dan zat besi
(sesuai usia)

Greer FR, et al. Pediatrics 2008;121:183-91

33
 1 Alergi makanan multipel

2 Gejala GastroIntestinal berat

3 Gejala alergi ketika diberikan ASI eksklusif

INDIKASI
FORMULA
4 Alergi disertai pertumbuhan terhambat
ASAM
AMINO
5 Dermatitis atopi berat

6 Masih beraksi dengan eHF

7 Anafilaksis

34
 Gejala alergi
Alergi Gejala atau ekzema Alergi disertai
Dernatitis atopi Masih beraksi
makanan GastroIntestinal atopi berat pertumbuhan
berat dengan eHF
Anafilaksis
berat ketika diberikan terhambat
multipel ASI eksklusif

Alergi terhadap berbagai makanan

• Bayi dengan alergi terhadap berbagai

makanan sebaiknya diutamakan diberikan
AAF karena mereka memiliki risiko lebih
tinggi bereaksi pada eHF.
EPSGHAN (Kolezko et al.)
Systematic review (Hill et al.)

35
 Gejala alergi
Alergi Gejala atau ekzema Alergi disertai
Dernatitis atopi Masih beraksi
makanan GastroIntestinal atopi berat pertumbuhan
berat dengan eHF
Anafilaksis
multipel berat ketika diberikan terhambat
ASI eksklusif

Gejala Gastrointestinal berat

• Gejala gastrointestinal berat yang delayed

(enteropathies, pendarahan rectal, FPIEs (Food
protein-induced enterocolitis syndrome, EoE
(Eosinophilic Oesophagitis))
• Gastro-oesophageal reflux disease (GORD), tidak
merespon pengobatan
EPSGHAN (Kolezko et al.)
The MAP guideline (venter et al.)
BMJ clinical review (Ludman et al.)
DRACMA (Fiocchi et al.)

36
 Alergi Gejala Gejala alergi Alergi disertai
Dernatitis atopi Masih beraksi
makanan GastroIntestinal ketika diberikan pertumbuhan
berat dengan eHF
Anafilaksis
multipel berat ASI eksklusif terhambat

Gejala Alergi pada saat menyusu ASI

• Bayi yang mendapatkan ASI eksklusif masih bisa mengalami ASS
karena protein susu sapi yang dikonsumsi ibunya berpindah melalui
ASI. Untuk bayi dengan ASI eksklusif, ibunya harus menjalani diet
eliminasi di bawah pengawasan tenaga kesehatan
• AAF diindikasikan pada : bayi yang membutuhkan nutrisi tambahan
pada diet eliminasi atau bayi yang ibunya tidak dapat menjalani diet
eliminasi
• Besaran level B-lactoglobulin (BLG) dan ukuran peptide dari protein
susu sapi pada ASI mirip dengan eHF, karena itu reaksi terhadap
kandungan ini pada ASI cenderung juga muncul bersama eHF. (Venter
et al 2013). EPSGHAN (Kolezko et al.)
The MAP guideline (venter et al.)
BMJ clinincal review (Ludman et al.)
Systematic review (Hill et al.)

37
 Gejala alergi
Alergi Gejala atau ekzema Alergi disertai
Dernatitis atopi Masih beraksi
makanan GastroIntestinal atopi berat pertumbuhan
berat dengan eHF
Anafilaksis
multipel berat ketika diberikan terhambat
ASI eksklusif

Gejala Alergi Disertai Gagal Tumbuh

• Bayi yang menunjukkan pertumbuhan yang

terhambat, khususnya yang juga memiliki gejala pada
saluran pencernaan dan kulit
• AAF meminimalkan resiko kegagalan respon pada
eHF dan meminimalkan risiko penurunan berat
badan lebih jauh
The MAP guideline (venter et al.)
BMJ clinical review (Ludman et al.)

38
 Gejala alergi
Alergi Gejala atau ekzema Alergi disertai
Dernatitis atopi Masih beraksi
makanan GastroIntestinal atopi berat pertumbuhan
berat dengan eHF
Anafilaksis
multipel berat ketika diberikan terhambat
ASI eksklusif

Dermatitis Atopi (DA) Berat

• Penelitian menunjukkan bahwa 64% bayi yang

mengalami DA sebelum usia 3 bulan memiliki
risiko lebih tinggi terhadap alergi telur, susu sapi
dan kacang.
EPSGHAN (Kolezko et al.)
The MAP guideline (venter et al.)
BMJ clinical review (Ludman et al.)

39
 Gejala alergi
Alergi Gejala atau ekzema Alergi disertai
Dernatitis atopi Masih beraksi
makanan GastroIntestinal atopi berat pertumbuhan
berat dengan eHF
Anafilaksis
multipel berat ketika diberikan terhambat
ASI eksklusif

Gejala tidak sepenuhnya hilang pada penggunaan eHF

• Terjadi pada 10% bayi dengan ASS tanpa komplikasi

• Terjadi pada 40% bayi dengan ASS yang lebih kompleks
• Apabila tidak didapatkan perbaikan setelah pemberian eHF
maka sebaiknya diganti AAF walaupun intensitas gejala
sudah menurun
• Menurut MAP setelah 2-4 minggu
• Menurut BMJ setelah 2-8 minggu
The MAP guideline (venter et al.)
Systematic review (Hill et al.)

40
 Gejala alergi
Alergi Gejala atau ekzema Alergi disertai
Dernatitis atopi Masih beraksi
makanan GastroIntestinal atopi berat pertumbuhan
berat dengan eHF
Anafilaksis
multipel berat ketika diberikan terhambat
ASI eksklusif

Anafilaksis

• Reaksi alergi susu sapi yang mengancam nyawa jarang

terjadi.
• Kejadian anafilaksis onsetnya sangat cepat dan mengancam
nyawa.
• Gejala umum adalah pembengkakan tenggorok,ruam gatal
dan tekanan darah rendah.
WAO/DRACMA (Fiocchi et al.)

41
 PROTOKOL PROVOKASI SUSU
oProvokasi pada ASS dengan anafilaksis hanya bisa dilakukan 6-12
bulan setelah reaksi terakhir.
oDilakukan di RS atau klinik serta dibawah pengawasan dokter
konsultan alergi.
oSebelum melakukan provokasi, orangtua harus menandatangani
surat persetujuan.
oPersiapan perangkat gawat darurat sebelum melakukan tes
provokasi susu.
oSusu untuk provokasi
1. < 12 bulan : Fomula bayi berbasis susu sapi
2. ≥ 12 bulan: boleh susu sapi full cream

© ASCIA 2011 The Australasian Society of Clinical Immunology (ASCIA) is the peak professional body of clinical immunology and allergy
specialists in Australia and New Zealand. Website: www.allergy.org.au 42
 Protokol Provokasi
Hari 1 • Observasi post provokasi
Waktu Jumlah selama 2 jam
0 Hanya diteteskan di bibir • Dilanjutkan di rumah
(tidak boleh sampai keluar
bibir)
Hari ke 2
20 1ml • 160 ml
40 5 ml
60 15 ml Hari ke 3-14
80 60 ml • Jumlah susu ditingkatkan
100 80 ml selama ditoleransi sampai
200-300 ml perhari
Total 160 ml

!!!
© ASCIA 2011 The Australasian Society of Clinical Immunology (ASCIA) is the peak professional body of clinical immunology and allergy
specialists in Australia and New Zealand. Website: www.allergy.org.au 43
KESIMPULAN
1. Alergi susu sapi merupakan salah satu reaksi simpang makanan yang
dibagi IgE dan Non IgE mediated
2. Pendekatan diagnosis dilakukan dengan gambaran klinis, uji tusuk kulit,
IgE spesifik, eliminasi dan provokasi
3. Prinsip utama terapi adalah menghindari segala bentuk produk susu sapi
4. Persisten alergi susu sapi untuk anak diatas usia 1 tahun masih cukup
banyak
5. Formula asam amino adalah pilihan utama untuk anak dengan alergi susu
sapi berat dan beberapa indikasi lain yang berusia di bawah 1 tahun
ataupun di atas 1 tahun.
6. Provokasi pada alergi susu berat hanya bisa dilakukan dengan tatalaksana
khusus dan dibawah pengawasan dokter ahli

44
45
NUTRISI eHF

46
NUTRISI AAF

47