BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Asuhan Keperawaatan Nyeri Akut

2.1.1 Pengkajian

Pengkajian nyeri yang faktual/terkini, lengkap, dan akurat akan

memudahkan perawat dalam menetapkan data dasar, menegakkan

diagnosa, merencanakan terapi pengobatan, dan memudahkan dalam

mengevaluasi. Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan

seoang perawat dalam memulai pengkajian respon nyeri (Prasetyo,

2010). Dorvan & Girton (1984) dalam Prasetyo (2010) mengidentifikasi

komponen tersebut diantaranya penentuan ada tidaknya nyeri, dalam

melakukan pengkajian nyeri, perawat harus mempercayai ketika pasien

melaporkan adanya nyeri, walaupun pada saat observasi perawat tidak

menemukan luka atau cidera. Setiap nyeri yang dilaporkan pasien

adalah nyata, tetapi ada sebagian pasien menyembunyikan nyerinya

untuk menghindari pengobatan. Menurut Prasetyo (2010), karakteristik

nyeri dibagi dalam beberapa metode P, Q, R, S, T, yaitu:

a. Faktor Pencetus (P: provocate), perawat mengkaji tentang penyebab

atau stimulasi nyeri pada pasien. Perawat melakukan observasi

dibagian tubuh yang mengalami cidera. Apabila perawat mencurigai

adanya nyeri psikogenik maka perawat dapat mengeksplorasikan

perasaan pasien dengan menanyakan perasaan apa yang dapat

mencetus nyeri.

b. Kualitas (Q: quality), kualitas nyeri adalah hal yang subjektif yang

diungkapkan pasien, pasien sering mendeskripsikan nyeri dengan

 kalimat: berdenyut, tajam, tumpul, bepindah-pindah, perih, seperti

tertindih, tertusuk. Tiap-tiap pasien berbeda dalam melaporkan

kualitas nyeri yang dirasakan.

c. Lokasi (R: region), mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta

pada pasien untuk menunjukkan semua bagian/daerah yang

dirasakan nyeri oleh pasien. Untuk melokalisi nyeri lebih spesifik,

maka perawat dapat meminta pasien untuk melacak daerah nyeri

dari titik yang paling nyeri, apabila nyeri bersifat difus (menyebar)

maka kemungkinan akan sulit untuk dilacak.

d. Keparahan (S: severe), tingkat keparahan pasien tentang nyeri

merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini

pasien disuruh menggambarkan nyeri yang dirasakannya sebagai

nyeri ringan, sedang, berat. Kesulitannya adalah makna dari setiap

istilah berbeda bagi perawat dan pasien, tidak ada batasan khusus

yang membedakan antara nyeri ringan, sedang, berat. Ini juga

disebabkan karena pengalaman nyeri setiap orang berbeda-beda.

e. Durasi (T: time), perawat menanyakan pada pasien untuk

menentukan durasi, awitan, dan rangkaian nyeri, misalnya

menanyakan “kapan nyeri mulai dirasakan?”, “sudah berapa lama

nyeri dirasakan?”, “apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu

yang sama setiap hari?”, “seberapa sering nyeri kambuh?”.

Faktor yang memperberat/meringankan nyeri. Perawat perlu

mengkaji faktor yang memperberat keadaan pasien, misalnya

peningkatan aktifitas, perubahan suhu, stres dan lainnya.

 Menurut Tamsuri (2006), pengkajian fisiologis dan perilaku

terhadap nyeri terkadang sulit dilakukan. Indikasi fisiologis dan

perilaku tentang nyeri minimal bahkan tidak ada. Perubahan fisiologis

involunter dianggap lebih akurat sebagai indikator nyeri dibandingkan

laporan verbal pasien.

Menurut Smelzer (1997), ada beberapa skala pengukuran nyeri yaitu

sebagai berikut:

1) Skala Intensitas Nyeri Numerik/NRS(Numeric Rating Scale)

Gambar 2.1 Skala Numerik

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TidakNyeri NyeriSedang Nyeri paling Hebat

2) Skala Deskriptif

Gambar 2.2 skala Deskriptif

Tidakada Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri

Nyeri Ringan Sedang Hebat Sangat paling

Hebat Hebat

3) Skala Analog Visual

Gambar 2.3 Skala Nyeri Analog Visual

TidakNyeri Nyeri

(Potter&Perry, 2009).
 4) Skala Nyeri Muka

Gambar 2.4 Skala Nyeri Muka

(Judha, dkk, 2012).

2.1.2 Diagnosa Keperawatan

2.1.2.1 Definisi

Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional

yang bekaitan dengankerusakan jaringan aktual atau fungsional,

dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan

hingga berat yang berlangsung kuran dari 3 bulan

2.1.2.2 Penyebab

a. Agen pencedera fisiologi (mis. Inflamasi, iskemia,

neoplasma)

b. Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia

iritan)

c. Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar,

terpotong, megangkat berat, prosedur operasi, trauma,

latihan fisik berlebiahan

2.1.2.3 Gejala dan Tanda Mayor

a. Subjektif

1) Mengeluh nyeri
 b. Objektif

1) Tampak meringis

2) Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindar

nyeri)

3) Gelisah

4) Frekuensi nadi menigkat

5) Sulit tidur

2.1.2.4 Gejala dan Tanda Minor

a. Subjektif

1) Tidak tersedia

b. Objektif

1) Tekanan darah menigkat

2) Pola nafas berubah

3) Nafsu makan berubah

4) Proses berfikir terganggu

5) Menarik diri

6) Berfokus pada diri sendiri

7) diaforesis

2.1.2.5 Kondisi klinis terkait

1) kondisi pembedahan

2) cedera traumatis

3) infeksi

4) sindrom koroner akut

5) glaukoma
2.1.3 Intervensi Keperawatan

2.1.3.1 Standart Luaran SLKI

Tabel. 2.1 Evaluasi pada pasien nyeri akut

Evaluasi Menurun Cukup sedang Cukup menigkat

Menurun menigkat
Keluhan 1 2 3 4 5
nyeri
Sikap 1 2 3 4 5
protektif
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan 1 2 3 4 5
tidur
Menaik 1 2 3 4 5
diri
Berfokus 1 4
pada diri
sendiri
Diaforesis 1 2 3 4 5
Perasaan 1 2 3 4 5
depresi
(tertekan)
Perasaan 1 2 3 4 5
takut
mengalam
i cedera
berulang
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum 1 4
terasa
tertekan
Uterus 1 2 3 4 5
teraba
membulat
Ketegang 1 2 3 5
an otot
Pupil 1 2 3 4 5
dilatasi

Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Evaluasi memburuk Cukup sedang Cukup membaik
memburuk membaik
Frekuensi 1 2 3 4 5
nadi
Pola napas 1 2 3 4 5
Tekanan 1 2 3 4 5
darah
Proses 1 2 3 4 5
berfikir
Fokus 1 2 3 4 5
Fungsi 1 2 3 4 5
berkemih
Perilaku 1 2 3 4 5
Nafsu 1 2 3 4 5
makan
Pola tidur 1 2 3 4 5
Sumber: Tim pokja SLKI DPP PPNI, 2019

2.1.3.2 Ekspektasi

Ekspektasi merupakan penilan terhadap hasil yang

diharapkan tercapai. Ekspektasi menggambarkan seperti ada

kondisi, perilaku, atau persepsi pasien akan berubah setelah

diberiakan intervensi keperawatan. Terhadap ada 3 kemugkinan

ekspektai yang diharapkan perawat yaitu:

Tabel 2.2 ekspektasi dan definisi luaran keperawatan

No Ekspektasi Definisi

1 Menigkat Bertambah dalam ukuran , jumlah, derajat, atau tingkatan

2 Menurun Berkurang dalam ukuran , jumlah, derajat, atau tingkatan

3 Membaik Menimbulakan efek yang lebih baik, adekuat, atau efektif

Sumber: Tim pokja SLKI DPP PPNI, 2019

2.1.3.3 Intervensi pada pasien nyeri akut

Tabel 2.3 Intervensi pada pasien Nyeri akut

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi

Keperawatan Kriteria
Hasil
1 Nyeri akut Setelah Intervensi utama
berhubungan dilakukan 1) A. Manajemen Nyeri
dengan agen tindakan 2) Tindakan
pencedera keperawatan 3) Observasi:
fisik selama...x 24 1) Identifikasi lokasi,
jam karakteristik, durasi,
diharapkan frekuensi, kuaiitas, itensitas
nyeri nyeri
berkurang 2) Identifikasi skala nyeri
/hilang 3) Identifikasi respon nyeri non
Kriteria hasil: verbal
1. 1. Fungsi 4) Identifikasi faktor yang
gastrointestin memperberat dan
al pemperingan nyeri
2. 2. Kontrol 5) Identifikasi pengetahuan dan
nyeri keyakinan tentang nyeri
3. Mobilitas fisik 6) Identifikasi pengaruh budaya
4. 3. terhadap respon nyeri
Penyembuhan 7) Identifikasi pengaruh nyeri
luka pada kualitas hidup
5. 4. Perfusi 8) Monitor keberhasilan terapi
miokad komplementer yang sudah
6. 5. Perpusi diberikan
perifer 9) Monitor efek samping
7. Pola tidur penggunaan analgetik
8. Status Terapeutik:
kenyamanan 1) Berikan teknik
9. Tingkat nonfarmakologis untuk
cedera mengurangi rasa nyeri (mis.
10. TENS, hipnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing,
kompes hangat/dingin,
terapi bermain
2) Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3) Fasilitasi Istirahat dan tidur
4) Pertimbangkan jenis dan
 sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi:
1) Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3) Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4) Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5) Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
1) Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2.1.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan

adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang

diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari

asuhan keperawatan dillakukan dan diselesaikan.

2.1.5 Evaluasi

Evaluasi keperawatan adalah penilaian dengan cara

membandingkan perubahan keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan

tujuan dan kriteria hasil yang sudah dibuat pada tahap pcrencanaan.

2.1.5.1 Tujuan Evaluasi

a. Untuk mengakhiri rencana tindakan keperawatan,

b. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan

c. Meneruskan rencana tindakan keperawatan.

 2.1.5.2 Macam Evaluasi

a. Evaluasi proses (Formatif)

Evaluasi yang dilakukan setelah selesai tindakan, berorientasi

pada etiologi. Dilakukan secara terus menerus sampai tujuan

yang ditentukan tercapai.

b. Evaluasi hasil (Sumatif)

Evaluasi yang dilakukan setelah akhir tindakan keperawatan

secara paripurna, berorientasi pada masalah keperawatan,

menjelaskan keberhasilan/ketidakberhasilan, rekapitulasi dan

kesimpulan status kesehatan klien sesuai dengan kerangka

waktu yang ditetapkan.

2.1.5.3 Komponen Evaluasi (SOAP/SOAPIER)

a. S artinya Data Subjektif Dapat dituliskan keluhan utama pasien

yang masih dirasakan setelah dilakukan tindakan keperawatan.

b. O artinya Data Objektif

Data objektif adalah data berdasarkan hasil pengukuran atau

hasil observasi serna secara langsung kepada klien dan yang

dirasakan klien setelah dilakukan tindakan keperawatan.

c. A artinya Analisa

Interpretasi dari data subjektif dan data objektif. Analisa

merupakan suatu mesalah atau diagnosis keperawatan yang

masih terjadi atau juga dapat dituliskan masalah/diagnosis baru

yang terjadi akibat perubahan status kesehatan klien yang telah

teridentifikasi datanya dalam data subjektif dan objektif.

d. P artinya Planning

Perencanaan keperawatan yang akan dilanjutkan, dihentikan,

dimodifikasi atau ada tambahan dari rencana tindakan

keperawatan yang telah ditentukan sebelumnya, tindakan yang

telah menunjukkan hasil yang memuaskan dan tidak

memerlukan tindakan ulang yang pada umumnya dihentikan.

e. I artinya Implementasi

Implementasi adalah tindakan keperawatan yang dilakukan

sesuatu dengan intrusi yang teah teridentifikasi dalam

komponen P (perencanaan). Jangan lupa menuliskan tanggal

dan jam pelaksanaan.

f. E artinya Evaluasi

Evaluasi adalah respon klien setelah dilakukan tindakan

keperawatan.

g. R artinya adalah pengkajian ulang yang dilakukan terhadap

perencanaan setelah diketahui hasil evaluasi, apakah dari

tindakan perlu dilanjutkan, dimodifikasi, atau rencana

dihentikan.

Ada tiga kemungkinan hasil evaluasi yang terkait dengan

pencapaian tujuan keperawatan, dibagi menjadi 3 yaitu :

Ada tiga kemungkinan hasil evaluasi yang terkait dengan

pencapaian tujuan keperawatan, dibagi menjadi 3 yaitu :

1) Tujuan tercapai jika klien menunjukkan perubahan sesuai

dengan standar yang telah ditentukan.

 2) Tujuan tercapai sebagian atau klien masih dalam proses

pencapaian tujuan jika klien menunjukkan perubahan pada

sebagian kriteria yang telah ditetapkan.

3) Tujuan tidak tercapai jika klien hanya menunjukkan sedikit

perubahan dan tidak ada kemajuan sama sekali serta dapat

timbul masalah baru (Asmadi. 2008) .

2.2 Konsep Kompres hangat kayu manis

2.2.1. Definisi

Kayu manis (Cinnamomum Burmani) merupakan rempah-rempah

dalam bentuk kulit kayu yang biasa dimanfaatkan masyarakat sebagai

penambah rasa dalam masakan. Dalam kesehatan kayu manis

merupakan salah satu obat pereda sakit pada penyakit rematik yang

sering dialami oleh lansia. Kayu manis mempunyai kandungan kimia

yang sangat berperan sebagai anti rematik dan antiiflamasi.(Sri

margowati, sigit priyanto 2017)

2.2.2. Jenis kayu manis dan penyebarannya

Ada 4 jenis kayu manis yang terkenal dalam dunia perdagangan

ekspor maupun lokal, yaitu :Cinnamomum burmanni, Cinnamomum

zeylanicum, Cinnamomum cassia, Cinnamomum cullilawan.

Cinnamomum burmanii ini berasal dari Indonesia. Tanaman akan

tumbuh baik pada ketinggian 600–1500 mdpl. Tanaman ini banyak

dijumpai di Sumatera Barat, Sumatera Utara, Jambi, Bengkulu dengan

tinggi tanaman dapat mencapai 15 m sementaraCinnamomum

zeylanicum dalam dunia perdagangan dikenal dengan Ceylon cinnamom

 tanaman ini masih bisa dijumpai di habitat aslinya pulau Ceyllon

(Srilanka), sangat cocok ditanam di dataran rendah sampai 500 mdpl.

Tanaman mencapai tinggi 5–6 m dan bercabang lateral.Pemanenan dapat

dilakukan umur tiga tahun, kulitnya berwarna abu–abu.Selain kulit, daun

dan akarnya pun mengandung minyak atsiri sedangkan Cinnamomum

cassia merupakan tanaman asli dari Birma dan diperbanyak di Cina

selatan.Dalam dunia perdagangan tanaman ini dikenal Chinese

cinnamom. Warna pucuknya bervariasi dari hijau muda sampai hijau

kemerahan, tajuknya berbentuk piramida dan Cinnamomum cullilawan

hanya dikenal di daerah Ambon dan pulau Seram (Maluku) dengan

nama selakat atau selakar. Kayunya termasuk kayu lunak dan berwarna

putih sehingga kayunya tidak dapat dimanfaatkan sebagai kayu

bangunan.Kulit batang dan akarnya mengandung minyak

atsiri( Rismunandar dan Paimin (2001))

2.2.3. Manfaat kayu manis

Khasiat dan Manfaat Kayu Manis Minyak atsiri dari kayu manis

mempunyai daya bunuh terhadap mikroorganisme (antiseptis),

membangkitkan selera atau menguatkan lambung (stomakik) juga

memiliki efek untuk mengeluarkan angin (karminatif). Selain itu

minyaknya dapat digunakan dalam industri sebagai obat kumur dan

pasta, penyegar bau sabun, deterjen, lotion parfum dan cream. Dalam

pengolahan bahan makanan dan minuman minyak kayu manis di

gunakan sebagai pewangi atau peningkat cita rasa, diantaranya untuk

 minuman keras, minuman ringan (softdrink), agar–agar, kue, kembang

gula, bumbu gulai dan sup (Rismunandar dan Paimin, 2001).

2.2.4. Pengaruh kayu manis terhadap nyeri akut

Kompres dengan menggunakan air hangat mengakibatkan

terjadinya vasodilatasi pembuluh darah sehingga akan meningkatkan

relaksasi otot sehingga mengurangi nyeri akibat spasme atau kekakuan,

dan juga memberikan rasa yang nyaman (Amilia, 2013).

Penambahan kayu manis dalam air hangat lebih mendorong

terjadinya penurunan nyeri sebab kayu manis mengandung anti inflamasi

dan anti rematik yang berperan dalam proses penyembuhan peradangan

sendi. Hal ini disebabkan bahwa bubuk kayu manis mengandung

sinamaldehid yang dapat mengambatkerja peradangan dan dapat

mengatasi nyeri arthritis.

2.2.5. Prosedur Tindakan kompres hangat kayu manis

Tabel 2.2.1 Prosedur Tindakan

Topik Standar Operasional Prosedur Kompres hangat kayu manis

pada penderita Atritisgout
Pengetian Upaya-upaya yang dilakukan oleh petugas kesehatan/ klien untuk
mengurangi dan mengatasi nyeri sendi akibat kristal asam urat
dengan memanfaatkan tanaman herbal kulit kayu manis bubuk
Tujuan 1. Membantu mengatasi masalah asam urat pasien yaitu
meningkatkan atau bahkan mengatasi nyeri sendi karena
asam urat dan kekakuan sendi sehingga tidak membatasi
aktivitas pasien

2. Membuat pasien menjadi hangat dan rileks

3. Meningkatkan kualitas hidup.

PersiapanAla 1. Sendok makan bubuk kayu ranis

t 2. Air hangat secukupnya
3. Mangkok
4. Sendok
Tahap pra 1. Melakukan vertifikasi tindakan demonstrasi pemberian
interaksi kompres kayu manis
2. Menyiapkan alat dan bahan
Tahap 1. Memberikan salam kepada klien dengan menyapa nama pasien
orientasi dan perawat memperkenalkan diri
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan kepada klien /pasien
3. Melakukan kontrak waktu dan tempat kepada klien
4. Menanyakan persetujuan dan persiapan klien sebelum kegiatan
dilakukan

Tahap kerja Langkah-langkah membuat pasta kayu manis

1Tuangkan sendok makan bubuk kayu manis kedalam mangkok
2.Tambah air hangat secukupnya
3.Kemudian aduk sampai seperti pasta
4. Setelah itu ambil pasta kayu manis dan kompres /balurkan pada
bagian tangan atau kaki yang terasa nyeri
5.Kompres hangat kayu manis dilakukan selama 10-20 menit
6. kompres ini dilakukan jika merasa nyeri pada sendi, dan
dilakukan 2 kali sehari yaitu pagi dan malam sebelum tidur

Tahap 1.Merapikan alat dan bahan

terminasi 2.Evaluasi setelah kompres hangat kayu manis

Sumber : ( Emiliana tawuru way 2020)

 Judul Populasi intervensi Comparasi Outcame Time

Pengaruh 20 orang Pemberian Tidak ada Hasil penelitian 10-20 menit

Kompres sampel. Terapi diketahui nilai
Hangat Kayu Kompres rata-rata skala
Manis Hangat Kayu nyeri sebelum
(Cinnamomum Manis diberikan
Burmani) kompres hangat
Terhadap kayu manis
Penurunan yaitu 5,00
Nyeri Penderita sedangkan
Arthritis Gout setelah
diberikan
kompres hangat
kayu manis
yaitu 2,30.
Berdasarkan
hasil uji
statistik Mann
Whitney
didapatkan
nilai Sig (2-
tailed) = 0,005,
maka Sig ≤
0,05.

2.2.6 Picot

2.2.2tabel picot