Kisi-Kisi Instrumen Pengkajian Keperawatan Komunitas Dengan Model Community As Partner

Metode
Variabel Sub Variabel Sub-Sub Variabel Pertanyaan/ Pernyataan Sumber Data
Pengumpulan Data

Pasangan Usia a. Apakah salah satu Keluarga Angket

KESEHATAN Subur keluarga ada pasangan
IBU DAN usia subur?
ANAK b. Apakah pasangan usia
subur mengikuti program
KB?
c. Apa jenis kontrasepsi
yang dipakai?
Bagi yang belum a. Apakah pasangan usia Keluarga Angket
menggunakan KB subur mengerti alat
kontrasepsi?
b. Bila mengerti alat
kontrasepsi apa yang
ingin digunakan
c. Apakah ibu tahu
kelebihan dari masing-
masing jenis alat
kontrasepsi?
d. Apakah ibu tahu
kekurangan dari masing-
masing jenis alat
kontrasepsi?
Ibu Hamil a. Apakah terdapat ibu hamil Keluarga Angket
dalam keluarga?
b. Bila terdapat ibu hamil berapa
usia kehamilanya sekarang?
c. Bila ya, kehamilan keberapa
sekarang?
d. Berapa usia ibu hamil saat
ini ?
e. Apakah ibu mempunyai
riwayat persalinan masa lalu?
f. Apakah ibu memeriksakan
kehamilan ?
g. Bila tidak apa alasanya?
h. Apakah ibu hamil mempunyai
buku KIA (Buku merah
muda)?
i. Apakah Ibu / Keluarga
memiliki riwayat penyakit
berikut ?
j. Berapa BB Sebelum hamil ?
k. Berapa BB saat ini?
l. Berapa Tinggi badan ibu?
m. Berapa lingkar panggul ibu ?
n. Adakah penyakit/keluhan
yang dirasakan bumil saat ini?
o. Apakah anda sudah
merencanakan dimana anda
 akan melahirkan?
p. Apakah anda sudah
merencanakan KB setelah
kehamilan ini?
q. Apakah ibu selama hamil
minum susu ibu hamil
(misalnya prenagen, lactamil,
dll)?
r. Apakah ibu selama hamil
mengkonsumsi sayuran?
s. Adakah budaya yang ibu ikuti
selama hamil?
t. Apakah ibu selama hamil
mengikuti senam hamil?
u. Apakah ibu memiliki
kebiasaan merokok dll?
v. Adakah anggota keluarga
yang memiliki kebiasaan
merokok?
w. Apakah ibu dan keluarga tahu
tentang keadaan yang
menjadikan kehamilan
menjadi berbahaya
(perdarahan, anemia,
hipertensi)?
Ibu menyusui a. Apakah dalam keluarga Keluarga Angket
ini ada ibu menyusui?
b. Apakah ibu mengetahui
arti dari ASI Eksklusif ?
c. Apa saja yang sudah ibu
berikan pada bayi selain
ASI selama 6 bulan
pertama?
d. Bila ya, Apakah ibu
memberikan ASI eksklusif
(ASI saja) pada anaknya?
e. Bila Tidak ASI eksklusif,
alasannya?
f. Jika anak tidak diberikan
ASI eksklusif, makanan
apa yang diberikan?
g. Apakah keluarga
memberikan makanan
tambahan kepada bayi?
h. Bila Ya, jenis makanan
tambahan apa yang
iberikan kepada bayi?
i. Mulai usia berapa bayi
diberikan makanan
tambahan dan susu
 formula?
Balita dan anak a. Apakah setiap bulan Keluarga Angket
balita dibawa ke
Posyandu?
b. Bila Tidak, alasannya?
c. Apakah anak memiliki
KMS?
d. Berapakah Berat Badan
anak ibu pada saat lahir ?
e. Berapa berat badan anak
saat ini pada KMS?
f. Apakah anak mau makan
sayur?
g. Apakah anak mau minum
susu?
h. Apakah anak sering jajan
di pinggir jalan?
i. Apakah anak ibu sudah
diimunisasi?
j. Jenis imunisasi yang
sudah didapatkan?
k. Imunisasi anak menurut
umurnya?
l. Bila tidak diimunisasi,
alasannya?
m. Apakah anak menderita
penyakit selama 3 atau 6
bulan terakhir?
n. Berapa lama anak sakit?
o. Apa yang keluarga
lakukan dalam
menangani hal tersebut ?