KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas : .........................................................................

2. Alamat Puskesmas : .........................................................................
3. Kabupaten / Kodya : .........................................................................
4 Provinsi
5 Nama Pimpinan : ..........................................................................
6 Nama Penilai : .........................................................................

NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
I. BANGUNAN LUAR (Bobot
16)
1. Pagar 1 a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi masyarakat 3
dengan bangunan puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih 3
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak 2
d. Adanya pintu masuk / keluar 2
2. Halaman (taman, jalan 1 a. Adanya taman 2
dan tempat parkir) b. Adanya tempat parkir 1
c. Halaman, taman, dan tempat parkir tampak bersih 2
d. Taman diperlihara dan ditata rapi 3
e. Tersedia tempat sampah sementara 2
3. Teras 2 a. Teras lantai tidak retak 3
b. Bersih 3
c. Kedap air 2
d. Mudah dibersihkan 2
4. Dinding luar Bangunan 4 a. Tidak retak 3
b. Permukaan rata 2
c. Berwarna terang (putih/krem) 3
d. Bersih dari noda / coretan 2
5. Atap dan langit-langit 4 a. Atap tidak bocor 3
b. Tinggi langit-langit min 2,5 m dari lantai 2
c. Mudah dibersihkan 2
d. Tidak retak 2
e. Cat tidak mengelupas 1
6. Saluran buangan air 4 a. Kondisi sarana baik 4
hujan/riol b. Tidak tergenang air 3
c. Disalurkan melalui saluran tertutup 3
TOTAL BOBOT 16 TOTAL SCORE
 Tgl IKL
Score... Score...
7 8
 II. BANGUNAN DALAM
( Bobot = 15 )

VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

Laboratorium

Rawat inap
R.Pendaftaran
R.Tata usaha
KOMPONEN YANG DINILAI JUM-

Pd Umum
R. Tunggu
Nilai

R.Kap.Pusk

Polo Gizi

Gudang
Pd. Gigi
R. Rapat

Pd. KIA
LAH

Apotik
Pd. KB

Dapur

Toilet
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1. DINDING
a. Tidak retak 3
b. Permukaan rata
c. Berwarna terang (putih, krem) 1
d. Bersih dari noda / coretan 3
e. Terbuat dari porselin (min 1,5 M) 1
2
Jumlah
Bobot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Score ................2
2. PINTU, JENDELA, KACA & VENTILASI
a. Dalam keadaan baik 3
b. Pintu dapat mencegah masuknya
serangga / kecoa 2
c. Kaca jendela bersih dan tidak pecah
d. Ventilasi tersedia berfungsi dan 3
menjamin rasa nyaman
e. Kelembaban 2

3
Jumlah
 Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score ................2
3. ATAP DAN LANGIT-LANGIT
a. langit-langit minimal 2,5 m dari lantai 2
b. Langit-langit rata dan tidak retak
c. Atap tidak bocor 1
d. Mudah dibersihkan 3
e. Bersih 2
2
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
score ............... 3
4. LANTAI
a. Rata dan tidak retak 2
b. Bersih
c. Kedap air 3
d. Mudah dibersihkan 3
2
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score ............... 4
5. TATA RUANGAN & PENERANGAN
a. Penerangan cukup untuk membaca pada 5
sudut yang paling gelap b.
Penataan ruangan rapi
5
Jumlah
Bobot 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Score .............. 5
NILAI Score ( 1 + 2 + 3 + 4 + 5 )
Keterangan :
Nilai = Jumlah dikalikan bobot
 KETERANGAN

20
Komponen
dinding terbuat
dari porselin
khusus
laboratorium
NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT

1 2 3
I. SARANA FASILITAS SANITASI
(Bobot 47)

1. Penyediaan Air 10 a.

b.

c.
d.
e.

2. Jamban / kamar mandi 10 a.

b.

c.
d.
e.
e.

3. SPAL 6 a.
b.
c.

d.
e.
4. Sampah 5 a.

b.
c.

d.
d.

5. Wastafel 6 a.
b.
c.
 Wastafel 6

d.
e.
6. Kualitas udara dalam 10 a.
ruang b.
c.

d.
e.
IV MANAJEMEN DALAM
KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN
(Bobot =19)
1. Pengelolaan PPBT 5 a.
b.
c.
d.
e.
f
g

2. Penampilan Petugas 5 a.
b.
c.
d.
3. Disiplin Petugas 5 a.
b.
c.
d.
4. Ketertiban 4 a.
b.
c.
d.
V RUANG TAMBAHAN (Bobot = 3) 3 a.
b.
c.
TOTAL BOBOT 100

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,

(1)    Media air yaitu

Parameter Biologi: e-coliform
  Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2)    Media udara yaitu:
   Pencahayaan:
Setiap ruang adalah 100-200 Lux
Kecuali ruang Lab, persalinan, UGD adalah 300 Lux
Dapur adalah 100Lux
  Kelembaban: 40-60% Rh
  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
  Kebisingan: tidak boleh dari 55 dB (A)
  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3)    Media sarana dan bangunan yaitu:
  Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score
 Tgl IKL
KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
Score... Score...
4 5 6

Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup (1,5 - 1,8 2

m3

Memenuhi syarat kualitas air secara fisik: tidak 3

berasa, tidak berbau dan tidak keruh
Kualitas biologi : e-coli = 0 3
Distribusi air menggunakan perpipaan 1
Tersedianya bak cuci tangan pada unit pelayanan 1
pemeriksaan KIA-KB, Ruang Gigi, Laboratorium

Tersedianya kamar mandi dan WC untuk karyawan 2

(1:10)
Kamar mandi dan kakus karyawan pria dan wanita 1
terpisah
Tersedianya kamar mandi dan kakus pengunjung 1
Bersih, tidak bau, tidak tergenang 2
Tidak ada jentik nyamuk 2
Saluran pembuangan air limbah dibuang ke septik 2
tank
Rasio kamar mandi/kakus dengan tempat tidur (1:5) 2
(Khusus Puskesmas Perawatan)
Adanya saluran SPAL 2
Berfungsi 2
Air Kotor dari Kamar mandi dan ruangan-ruangan 2
pelayanan dialirkan ke SPAL
Saluran air limbahh tertutup 2
dan kedap air 2
Adanya tempat sampah di tiap-tiap ruang pelayanan 2

Tempat sampah kedap air 2

Adanya pemisahan samapah infeksius dan non 3
infeksius
Pengosongan sampah setiap hari (1 kali, 24 jam) 2
Penanganan sampah infeksius menggunakan panas 1
tinggi
Tersedianya wastafel 2
Berfungsi dengan baik. 2
Tersedia pada pelayanan KIA-KB, Laboratorium, Poli 2
Gigi, Laboratorium, Poli Gigi /R Perawatan
 Tersedia zat anti septik 2
Ada lap pengering 2
Kebisingan adalah < 55 dB (A) 2
Kelembaban adalah 40-60% Rh 2
Pencahayaan 2
Setiap ruang adalah 100-200 Lux
Kecuali ruang Lab, persalinan, UGD adalah 300 Lux
Dapur adalah 100Lux
Laju ventilasi udara 0,15-0,25 m/detik 2
Kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3 2

Adanya organisasi Pokja PPBT 2

Adanya pedoman PPBT 2
Ada penjabaran uraian tugas pokja PPBT 1
Ada hasil penilaian PPBT setiap bulan 1
Ada arsip laporan PPBT ke Kab/Kota setiap 3 bulan 1
Ada pembinaan PPBT dari Kab/Kota 2
Tersedianya alat-alat kebersihan keteriban Puskesmas 1

Penampilan rapi dan bersih 2

Pakaian seragam 3
Memakai atribut lengkap 3
Bersikap ramah 2
Adanya buku tamu 1
Adanya daftar hadir pagi dan sore 2
Ada uraian tugas setiap petugas 4
Hadir dan pulang tepat waktu 3
Alur unit pelayanan teratur 2
Ada papan nama Puskesmas 2
Ada papan nama ruang di inti masuk 2
Ada petugas piket 4
Ada ruang rapt tersendiri 4
Adanya Musholla 4
Ada ruang/tempat untuk kegiatan olahraga 2
TOTAL NILAI /SCORE (I+II+III+IV+V)

syarat kriteria utama minimal,

han, rasa
adalah 300 Lux

700 CFU/m3

, tidak ada genangan air dan tidak bau

yakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

: score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL

dalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
dalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL