SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Devi Kristiani,Amd.Keb

Tempat, Tanggal lahir : Napal melintang,04-juni-1994

Alamat : Desa Suka Jaya,Kec.Kedurang Ilir,Kab.Bengkulu Selatan

No KTA IBI : 1701.1900.0019

Anggota IBI : Bengkulu Selatan

Dalam rangka untuk kelancaran saya dalam bekerja dan untuk menggunakan SIPB, salah satu satu
syaratnya adalah STR yang masih berlaku, karena STR saya sudah habis masa berlaku maka saya
bermaksud untuk memperpanjang STR

Dalam hal itu saya memasukkan berkas perpanjangan kepada DPP IBI Bengkulu Selatan yaitu

1. Fotocopy KTA
2. Fotocopy STR
3. Ijazah Legalisir dicap basah
4. Fotocopy KTP
5. KIR dokter A4
6. Fotocopy srtifikat MU
7. Fotocopy srtifikat seminar
8. Pas foto baju IBI latar merah 4x6 5 lembar
9. Biodata
10. Kwitansi bukti

Dan berkas yang belum dimasukan

1. Fotocopy sertifikat pelatihan KLINIS

Berkas yang belum saya sampaikan memerlukan sertfikat yang didapat dari pelatihan, karena wabah
covid 19 ini kegiatan tersebut belum bias dilaksanakan, akan tetapi saya sudah mendaftar untuk mengikuti
kegiatan tersebut dan ketika memungkinkan untuk dilaksanakan kegiatan tersebut saya akan mengikuti
kegiatan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan akan saya
pertanggung jawabkan dengan sebenar-benarnya.

Manna,16 juni 2020

Hormar saya

Devi Kristiani,Amd.Keb
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Devi Kristiani,Amd.Keb

Tempat, Tanggal lahir : Napal melintang,04-juni-1994

NIK : 1701064406940002

No HP : 082182694615

Alamat : Desa Suka Jaya,Kec.Kedurang Ilir,Kab.Bengkulu Selatan

Sehubungan dengan adanya wabah pandemiCovid-19 yang berdampak pada pemenuhan SKP minimal
sebagai syarat dari perpanjangan STR Bidan, maka dengan ini saya menyatakan BERSEDIA mengikuti
Pelatihan Midwifery Update dan Pelatihan Klinis saat kegiatankegiatan pelatihan tersebut dijadwalkan
kembali.

Apabila saya tidak mengikuti pelatihan tersebut sampai dengan waktu yang ditentukan maka saya
bersedia untuk menerima sanksi yang telah ditetapkan oleh Organisasi Profesi

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Manna,16 juni 2020

Ketua IBI Cabang Bengkulu Selatan Yang Membuat Pernyataan

Yuniar Kosmeri,SST Devi Kristiani,Amd.Keb

No KTA. No KTA. 1701.1900.0019