Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0010224 - SUSETYANINGSIH
Identitas Pasien No Kunjungan: B00102241220P000002

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 14/08/1993

Nomor Kartu Peserta : 0001632786276 Umur : 27 tahun 4 bulan 12 hari
NIK : 3173085408930001 Tanggal Pelayanan : 26/12/2020
Nama : WINDA PRANAWATI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : MERUYA SELATAN NO 15
Nomor HP : 0852119807600

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Ibu mengatakan kenceng-kenceng sejak tadi malam

Anamnesa: Ibu
mengatakan
kenceng-kenceng sejak

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 84.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 153 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 64.00 cm IMT : 25.63 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.8 - Other single spontaneous delivery Medikamentosa:
Ramabion
Diagnosa Sekunder: Cefadroxil
- Vitamin A 200.000 IU
Non Medikamentosa:
-
BMHP:

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 26/12/2020 )-Tgl Pulang( 27/12/2020 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : SUSETYANINGSIH

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ SUSETYANINGSIH

27/12/2020 15:04:25