Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0010224 - SUSETYANINGSIH
Identitas Pasien No Kunjungan: B00102240920P000002

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 08/02/1995

Nomor Kartu Peserta : 0002613879415 Umur : 25 tahun 6 bulan 24 hari
NIK : 3310234802950001 Tanggal Pelayanan : 04/09/2020
Nama : FITRI RAHMAWATI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : PURNO,
Nomor HP : 085725007271

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng sejak tadi malam

Anamnesa: ibu
mengatakan merasa
kenceng-kenceng sejak

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 82.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 163 cm - -
Berat Badan : 57.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 80.00 cm IMT : 21.45 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.8 - Other single spontaneous delivery Medikamentosa:
CEFADROXIL
Diagnosa Sekunder: REMABION
- VIT A 200000 IU
Non Medikamentosa:
-
BMHP:

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 04/09/2020 )-Tgl Pulang( 04/09/2020 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : SUSETYANINGSIH

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ SUSETYANINGSIH

04/09/2020 17:21:30