Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0010224 - SUSETYANINGSIH
Identitas Pasien No Kunjungan: B00102241120P000006

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 09/02/1988

Nomor Kartu Peserta : 0002799067612 Umur : 32 tahun 9 bulan 18 hari
NIK : 3471044902880001 Tanggal Pelayanan : 27/11/2020
Nama : BUDI WIDIASTUTI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : TOBAYAN 31/17
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Ibu mengatakan kenceng-kenceng sejak tadi malam

Anamnesa: Ibu
mengatakan
kenceng-kenceng sejak

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 84.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 152 cm - -
Berat Badan : 58.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 25.10 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.8 - Other single spontaneous delivery Medikamentosa:
Ramabion
Diagnosa Sekunder: Cefadroxil
- Vitamin A 200.000 IU
Non Medikamentosa:
-
BMHP:

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 27/11/2020 )-Tgl Pulang( 28/11/2020 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : SUSETYANINGSIH

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ SUSETYANINGSIH

28/11/2020 07:13:06