PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
Akreditasi Institusi BAN-PT = B (SK Nomor 77/sk/BAN-PT/Ak-PPJ/PT/IV/2020
Akreditasi Prodi LAM-PTKes = B (SK Nomor 1051/LAM-PTKes/Akr/Dip/XII/2016
Jl. Budi Utomo No.10 Telp. (0352) 487662, Fax. (0352) 461796 Ponorogo 63471
(umpo.ac.id)

FORMAT ANTENATAL CARE (ANC)

Nama Mahasiswa : ___________________
NIM : ___________________
Semester : ___________________

Tanggal masuk RS/klinik/Puskesmas/ PMB : _________________________________

Jam : _________________________________
Tanggal pengkajian : _________________________________
Jam : _________________________________
Nomer reg. pasien : _________________________________
Nomer bed pasien : _________________________________

I. SUBYEKTIF
1.1 Identitas
Nama Ibu : ______________ Nama Suami : ________________
Umur : ______________ Umur : ________________
Agama : ______________ Agama : ________________
Pendidikan : ______________ Pendidikan : ________________
Pekerjaan : ______________ Pekerjaan : ________________
Alamat : _______________ Alamat : _________________
No. Telp : ______________ No. Telp : ________________

1.2 Keluhan
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

1.3 Alasan Kunjungan

Kunjungan pertama/ kunjungan ulang__________________________________

1.4 Riwayat menstruasi

HPHT : ____________________ Dismenorrhea : _______________
Lama : ____________________ Fluor albus : _______________
Banyaknya : ____________________ Jumlah : _______________
Siklus : ____________________ Warna/ bau : _______________
Teratur/tidak : ____________________

1
1.5 Riwayat obstetri
Kehamilan Persalinan Anak Nifas Ket
No Suami Peno
UK Penyulit Jenis Tempat Penyulit Sex BB Usia Laktasi Penyulit
ke- long

1.6 Riwayat Kehamilan Sekarang

ANC TM I : Berapa kali : _______________
Keluhan : _______________
Terapi/ HE : _______________
TM II : Berapa kali : _______________
Keluhan : _______________
Terapi/ HE : _______________
TM III : Berapa kali : _______________
Keluhan : _______________
Terapi/ HE : _______________
PPtest (jika dilakukan) tanggal : ______________________________________
Imunisasi TT : (berapa kali/kapan)______________________
Pergerakan janin pertama kali: ______________________________________
Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : ___________________________________

1.7 Riwayat KB
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
1.8 Riwayat Kesehatan dan penyakit klien
(Penyakit jantung, Hipertensi, asma, Diabetes Mellitus, ginjal, hepatitis, maupun TBC)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
1.9 Riwayat kesehatan keluarga
(Riwayat penyakit jantung, asma, Diabetes Mellitus, hepatitis, TBC, hipertensi, maupun
riwayat gemelli)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
1.10 Pola fungsi kesehatan
 Pola nutrisi (Nafsu makan)
Sebelum hamil

Saat hamil

 Pola eliminasi (BAB/ BAK)

2
 Sebelum hamil

Saat hamil

 Pola istirahat
Sebelum hamil

Saat hamil

 Personal hygiene
Sebelum hamil

Saat hamil

 Pola aktivitas seksual (jumlah pasangan seksual, pola hubungan

seksual, hubungan seksual terakhir)
Sebelum hamil

Saat Hamil

 Pola kebiasaan (merokok, jamu, alcohol, obat terlarang, dsb)

1.11 Riwayat psikososial dan budaya

Menikah : (berapa kali) __________________________
Usia pertama menikah: istri ______________ suami ______________
Lama menikah : _____________________________________
Kehamilan ini direncanakan : ____________________________________
Jumlah keluarga yang tinggal serumah : ____________________________
Kepercayaan berhubungan dengan kehamilan : ______________________

II. OBYEKTIF
2.1 Pemeriksaan umum
 Keadaan umum :
 Kesadaran : (compos mentis/somnolens/apatis/ sopor/ sopor comatis/ coma)
Hasil :
 Tanda-tanda vital
- Tekanan Darah : _____________
- Nadi : _____________
- Suhu : _____________
- RR : _____________
 BB sekarang : _____________
 BB sebelum hamil : _____________
 TB : _____________
 LILA : _____________
2.2 Pemeriksaan fisik
a. Kepala
1) Rambut : (warna, rontok/tidak, bersih/tidak)
Hasil :

3
 2) Muka : (oedema/tidak , cloasma gravidarum ada/tdk, pucat/tidak)
Hasil :

3) Mata : (simetris/tdk, sklera putih/kuning, konjungtiva merah muda/pucat)

Hasil :

4) Hidung : (sekret ada/ tidak, polip ada/ tidak)

Hasil :

5) Mulut : (bibir lembab/ tidak, pucat/ tidak, gigi karies ada/ tidak, stomatitis/tidak)
Hasil :

6) Telinga : (simetris/ tidak, ada serumen/ tidak) Leher

(bendungan vena jugularis, pembengkakan kelenjar limfe, pembesaran kelenjar
tiroid
Hasil :

b. Dada
(Payudara bersih/tidak, bentuk simetris, puting susu menonjol, benjolan atau massa
abnormal, kolostrum, wheezing, ronkhi, retraksi)
Hasil

c. Abdomen
(luka bekas operasi, linea nigra/alba, striae gravidarum livide/albican)
Hasil :

- Leopold 1 :

- Leopold 2 :

- Leopold 3 :

- Leopold 4 :

- DJJ : _______________(frekuensi, puctum maximum, teratur/tidak)

McD TFU :
TBJ :

d. Genitalia

4
 (Keadaan perineum, pengeluaran per vaginam, pembengkakan kelenjar bartholini,
oedema)
Hasil :

e. Anus : __________________________________(hemorrhoid)
f. Ekstemitas
(Warna kuku jari, oedema tangan - kaki, varises pada kaki, refleks patella kanan/
kiri)
Hasil :

2.3 Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan dalam (VT) : bila ada indikasi
Hasil :

b. Pelvimetris klinis : bila ada indikasi ( promotorium, concugta vera, linia

inuminata, sacru, spina ischiadika, oa cocygis, arcus
pubis)
Hasil
c. Pemeriksaan panggul luar : ( distansia spinarum, distansia cristarum, konjugata
eksterna, lingkar panggul, distansia tuberum)
Hasil :

d. Tes laboratorium rutin :

1. Darah : Hb, leukosit, trombosit, HbsAg, gol. Darah
Hasil :

2. Urin : protein urin dan glukosa urin

Hasil :

e. Tes laboratorium khusus ( sesuai indikasi )

1. Darah : VDRL
2. Sediaan duh tubuh
3. Voluntary counseling tes HIV
f. Tes IVA ( Sesuai indikasi )

III. ANALISIS
- Diagnosis :

- Masalah :

5
IV. PERENCANAAN
Tanggal, jam
a) _________________________________________________________________
b) _________________________________________________________________
c) _________________________________________________________________
dst

6
V. IMPLEMENTASI
Tgl Jam Implementasi Paraf

7
VI. EVALUASI
Tanggal, jam
a) _________________________________________________________________
b) _________________________________________________________________
c) _________________________________________________________________
dst

8
CATATAN PERKEMBANGAN
S :

O :

A :

P :

(Digunakan untuk semua pasien yang rawat inap)