Askep Ulkus Dekubitus

 Adinda Putri Handayani (09180000088)

 Corry Fathia Supyan (09180000083)
 Muhammad Rizki Putra Pamungkas ( 09180000093)
 Moch Perta maulana (09180000092)
 Putri Rosmawati (091800000102)
A. Pengertian
Dekubitus adalah kerusakan/ kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit,
bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu
area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah
setempat. Apabila ini berlangsung lama, hal ini dapat menyebabkan insufisiensi
aliran darah, anoreksia atau iskemik jaringan dan akhirnya dapat mengakibatkan
kematian sel.
B. Etiologi
Ulkus decubitus di sebkan oleh tekanan dan gesekan pada kulit yang
menghambat aliran darah ke kulit. Kondisi ini umumnya terjadi pada seseorang yang
tidak dapat mengubah posisi tubuh ataupun bergerak dalam waktu yang lama.
Ulkus juga dapat disebabkan oleh 2 faktor
1. Faktor intristik
Penuaan (regenerasi sel lemah), sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti
DM, status gizi, underweight atau kebalikannya overweight. Selama penuaan,
regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit akan tipis (tortora &
anagnostakos, 1990)
2. Faktor ekstrinsik
Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan
medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu, duduk yang
buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan posisi yang kurang
C. Patofisiologi
Faktor terenggannya kulit akibat daya luncur antara tubuh dengan alas tempatnya
berbaring akan menyebabkan terjadinya iskemia jaringan setempat.
Keadaan ini terjadi bila penderita immobilitas, tidak dibaringkan terlentang mendatar,
tetapi pada posisi setengah duduk. Ada kecenderungan dari tubuh untuk meluncur
kebawah. Sering kali hal ini dicegah dengan memberikan penghalang, misalnya
bantal kecil/balok kayu pada kedua telapak kaki.
D. Manifestasi Klinis
 Tanda cidera awal adalah kemerahan (hiperemis) yang tidak hilang apabila
ditekan ibu jari
 Pada cidera yang lebih berat dijumapi ulkus dikulit
 Timbul rasa nyeri
 Demam
 Edema
E. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan laboratorium
 Pemeriksaan kultur jaringan untuk melihat tanda infeksi
 Pemeriksaan radiologi dan gambaran 3D
F. Komplikasi
Bila ulkus tidak di tangani :
 Selulitis : akibat infeksi pada kulit dan jaringan lunak. Kondisi ini dapat
menyebabkan kemerahan dan peradangan pada area sekitar luka
 Infeksi tulang dan sendi : akibat penyebaran infeksi dari kulit dan jaringan lunak
 Sepsis : yaitu kondisi dimana infeksi menyebar kealiran darah dan menimbulkan
reaksi sistem imun di seluruh tubuh
 Kanker : akibat luka yang tak kunjung sembuh ( ulkus Marjolin )
G. Klasifikasi
 Tahap 1
Eritema pucat pada kulit, lesi kulit yang di perbesar dan kulit tidak berwarna
 Tahap 2
Hilangnya sebagian ketebalan kulit, dan secara klinis terlihat seperti abrasi lecet atau
lubang yang dangkal
 Tahap 3
Hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan yang rusak atau nefrotik
yang mungkin akan melebar ke bawah
 Tahap 4
Hilangnya seluruh ketebalan kulit di sertai kerusakan jaringan atau kerusakan otot,
atau struktur penyangga seperti tendon, kapsul, sendi , Dll
H. Penatalaksanaan
 Perawatan mandiri
- Seperti menggunakan pelembab
- krim penghalang
- terarapi luka
- pengurangan tekanan pada luka
- Dan diet berprotein tinggi
 Obat
- Antibiotik
- Dan suplemen diet
 Prosedur medis
- Debridement
 Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
 Biodata pasien
 Keluhan utama
 Riwayat kesehatan klien
 Riwayat kesehatan keluarga
 Riwayat kesehatan dahulu
 Pemeriksaan fisik
2. Keluhan pasien
1. Keluhan Utama
• Saat masuk rumah sakit : Pasien mengatakan luka ulkus dekubitus yang di alami
pasien terasa sakit pada bagian punggung
• Saat di kaji mahasiswa : pasien terlihat kesakitan dan meringis
2. Riwayat penyakit sekarang : ulkul dekubitus
3. Riwayat kesehatan keluarga : pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota
keluarga yang mengalami riwayat penyakit ulkus dekubitus
4. Riwayat keperawatan masa lalu : pasien mengatakan pernah di rawat di rumah
sakit selama satu munggu dengan penyakit yang serupa dan stroke
3. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko infeksi berhubungan dengan destruksi jaringan (pada luka dekubitus)
b. Nyeri akut berhubungan dengan destruksi jaringan (luka dekubitus)
c. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit (tidak
nyaman terhadap luka dekubitus)
Askep Ulkus Dekubitus
No Diagnosa keperawatan tujuan
1. Resiko infeksi Setelah di lakukan tindakan 3
berhubungan dengan x 24 jam di harapkan tidak
destruksi jaringan (pada terjadi gejala infeksi dengan
luka dekubitus) kriteria hasil :
 Klien bebas dari tanda
infeksi
 Klien mempunyai cara
untuk memcegah infeksi
 Menunjukan prilaku hidup
sehat
Intervensi
1. Kaji faktor peningkatan
resiko infeksi
2. Ajarkan pada klien dan
keluarga klien untuk
menjaga perspnal hygiene
3. Jelaskan kepada klien dan
keluarga tanda gejala
infeksi
Perawatan Biologis
1. Menganjurkan pasien
perawatan mandiri
dengan madu sebagai
balutan luka ( wound
Dressing ).
No Diagnosa Keperawatan Tujuan
2. Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan gejala
terkait penyakit (tidak keperawatan selama 3 x 24
nyaman terhadap luka jam tidak terjadi gangguan rasa
dekubitus)
nyaman dengan
kriteria hasil:
 Mampu mengontrol
kecemasan
 Kualitas tidur dan istirahat
adekuat
 Mengontrol nyeri
 Dapat mengontrol kekuatan
diri
Intervensi
1. Kaji secara verbal dan non
verbal respon pasien
terhadap tubuhnya
2. Jelaskan tentang pengobatan
secara medis maupun
biologis
3. Identifikasi tingkat
kecemasan
4. Anjurkan pasien melakukan
teknik relaksasi
Perawatan biologis / mandiri
1. Anjurkan pasien melalukan
massage dengan virgin
coconut oil untuk
merangsang motorik pasien
Implementasi
No Diagnosa keperawatan Implementasi
1. Resiko infeksi berhubungan 1. Mengkaji faktor
dengan destruksi jaringan peningkatan resiko
(pada luka dekubitus) infeksi
2. Menganjarkan pasien
dan keluarga untuk
menjaga personal
hygiene
3. Menjelaskan kepada
pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
Perawatan biologis :
1. Menganjurkan pasien
perawatan mandiri dengan
madu sebagai (Wound
Dressing )
Evaluasi
S : keluarga pasien
mengatakan pasien
tidak mengalami resiko
infeksi pada luka
O : TTV normal
Suhu : 36,6 C
nadi : 88 x/m
Respirasi : 20 x/m
TD : 120/80mmHg
A : masalah
keperawatan teratasi
P : tindakan dihentikan
No Diagnosa keperawatan Implementasi
2. Gangguan rasa nyaman 1. Mengkaji secara verbal dan
berhubungan dengan gejala non verbal respon pasien
terkait penyakit (tidak terhadap tubuhnya
nyaman terhadap luka 2. Menjelaskan tentang
dekubitus) pengobatan secara medis
maupun biologis
3. Identifikasi tingkat
kecemasan
4. Menganjurkan pasien
melakukan teknik relaksasi
Perawatan biologis
1. Menganjurkan pasien
melakukan massage dengan
virgin coconut oil untuk
merangsang mootorik pasien
Evaluasi
S : pasien mengatakan mulai
sedikit nyaman dengan
keadaanya
O : pasien mulai terlihat
nyaman dan mulai bias
menyamping
A : masalah keperawatan
teratasi
P : tindakan di hentikan
Sekian terimakasih 