SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

   Nama : …………………………………………
   Tempat, tgl. Lahir: : …………………………………………
   Alamat : ..........................................................
………………………………………….
   Orang tua dari siswa : ...........................................................
   Kelas : ...........................................................

Bertindak untuk dan atas nama orang tua siswa tersebut di atas, pada Sekolah SMA
Negeri 4 Pandeglang,. menyatakan dengan sungguh-sungguh:
1. Mengiginkan  dan setuju dilaksanakan pembelajaran  pada Semester II
tahun Ajaran 2020/2021 dilakukan secara tatap muka di sekolah;
2. Sanggup mendukung dan mengawasi putra-putri kami untuk mematuhi
protocol kesehatan penanganan dan pencegahan covid-19;
3. Sanggup mematuhi dan mendukung model pembelajaran yang dilaksanakan
selama masa pandemi covid-19.
4. Membebaskan Sekolah SMA Negeri 4 Pandeglang dari segala tuntutan,
gugatan, tanggung jawab hukum, dan/atau kerugian apapun yang timbul
akibat pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.

Pandeglang, Januari 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Orang tua siswa,