PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS
SMA NEGERI 4 PANDEGLANG
Jl. Raya Labuan Km. 29 Menes- Pandeglang, Kab. Pandeglang, Prov. Banten
E-mail : sman4pandeglang@yahoo.co.id Homepage : http://www.sman4pandeglang.sch.id

Nomor : 420 / /SMA.04-PDG / 2021

Perihal : Persetujuan Pembelajaran Tatap Muka

Kepada Yth.,
Orang Tua/Wali Siswa SMAN 4 Pandeglang
di-
Tempat

Assalamu’alaikum warohmatullahi wabarakaatuh,

Semoga Bapak/Ibu bersama keluarga senantiasa dalam keadaan sehat wal’afiat.
Selanjutnya, sebagaimana kita ketahui bahwa sampai saat ini Pemerintah dan Pemerintah Daerah Provinsi
Banten masih memberlakukan Darurat Covid-19, sehingga Kementrian Pendidikan dan Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Provinsi Banten menganjurkan sekolah untuk melaksanakan Pembelajaran Jarak Jauh
melalui Moda Daring (online).
Namun pada kenyataannya, khususnya di SMAN 4 Pandeglang, banyak siswa dan orang tua yang tidak
siap sehingga pembelajaran tidak efektif, dengan berbagai alasan, diantaranya : Siswa punya Android
punya quota tapi sinyal sulit, Siswa punya Android tapi tidak punya quota, dan ada juga Siswa tidak
punya Android.
Dengan memperhatikan kendala siswa dengan berbagai alasan di atas, maka SMAN 4 Pandeglang
dengan seizin Gugus Tugas Covid-19 Kecamatan Menes, akan menyelenggarakan Pembelajaran Tatap
Muka di sekolah, dengan ketentuan :
1. Pembelajaran dilakukan dengan Sistem Siswa dibagi 2 kelompok menurut Absen Kelas secara
bergiliran tiap minggu
2. Selama di dalam lingkungan sekolah siswa tetap diawasi dengan memberlakukan Protokol
Kesehatan
3. Sekolah menyediakan Pasilitas Kesehatan berupa UKS sebagai upaya Pertolongan Pertama
4. Sekolah melakukan koordinasi dengan Gugus Tugas Covid-19, jika ada kejadian yang dianggap
darurat
5. Apabila ada kejadian yang luar biasa, sekolah siap mengalihkan kembali ke model Pembelajaran
Jarak Jauh

Namun demikian, kami tetap meminta persetujuan orang tua / wali siswa agar penyelenggaraan
Pembelajaran Tatap Muka ini berjalan dengan lancar. Format Persetujuan Orang Tua / Wali terlampir.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasama bapak/ibu diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabaraakatuh.
Pandeglang, 11 Januari 2021
Kepala Sekolah,

Drs. ENGKOS KOSASIH, MM.Pd

NIP. 19630824 198703 1 008

.
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Orang tua dari
Nama : .............................................................................
Kelas/Jurusan : .............................................................................
MENGIZINKAN anak saya untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka di SMA Negeri 4 Pandeglang
dengan catatan :

1. Sanggup mendukung dan mengawasi putra-putri kami untuk mematuhi protocol kesehatan
penanganan dan pencegahan covid-19;
2. Sanggup mematuhi dan mendukung model pembelajaran yang dilaksanakan selama masa
pandemi covid-19.
3. Membebaskan Sekolah SMA Negeri 4 Pandeglang dari segala tuntutan, gugatan, tanggung
jawab hukum, dan/atau kerugian apapun yang timbul akibat pernyataan ini.

Pandeglang, Januari 2021

Orang tua / wali,

..........................................................

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Orang tua dari
Nama : .............................................................................
Kelas/Jurusan : .............................................................................
TIDAK MENGIZINKAN anak saya untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka di SMA Negeri 4
Pandeglang dengan alasan : ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
Pandeglang, Januari 2021
Orang tua / wali,

..........................................................