MIKROPLANING TINGKAT PUS

PELAKSANAAN PEMBERIAN IMUNI

NGKAT PUSKESMAS
IAN IMUNISASI COVID-19
 PUSKESMAS BANJARSARI
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 160 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 2

3 Jumlah RW/RT 2-Apr

4 Jumlah FKTP jejaring layanan puskesmas Klinik 0

Praktek dokter 2

Praktek Bidan 9

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 8000

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 50

Jumlah kematian akibat COVID-19 5

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 240

6 Jumlah Tenaga Kesehatan 24

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 2

Dokter Gigi 2
 PUSKESMAS BANJARSARI
Perawat 9

Bidan 14

Farmasi 2

Kesehatan Masyarakat 1

Kesehatan Lingkungan 1
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa

RW 1 4000
RW 2 2000
 Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Imunisasi C

Nama Puskesmas parakan

Kabupaten/Kota Temanggung

Provinsi jateng

Kategori Petugas yang Dilatih/Diberikan Frekuensi

No Tanggal Pelatihan/Pertemuan
sosialisasi pelatihan

1 Perawat 12/15/2020 1x

2 bidan 12/15/2020 1x

8
 9

10

11

12

13

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
Sosialisasi Pemberian Imunisasi COVID-19

Jumlah Petugas yang Jumlah Biaya yang Sumber

Pelaksana Pelatihan
Dilatih/Diberikan sosialisasi dibutuhkan Pembiayaan

8 tim vaksinator 8 org x 25.000 BOK

14 tim vaksinator 14 org x 25.000 BOK

Nama Puskesmas : parakan
Kabupaten/Kota : Temanggung
Provinsi : Jateng
Bulan/Tahun : Desember 2020

No Nama NIK

1 isnaini saidah 332309868700001

 Format Pendataan Sas

Pekerjaan (centang yang sesuai, lalu tulis kete

Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
(L/P) Petugas pelayanan
Petugas Medis dan Non
publik yang berhadapan
Medis di Fasilitas
langsung dengan
Pelayanan Kesehatan
masyarakat

p 6/8/1970 Bidan
dataan Sasaran Imunisasi COVID-19 (Kelompok Us

sesuai, lalu tulis keterangan detail pekerjaan)

Alamat

Administrator
Lainnya Tidak Bekerja
Pemerintahan

grogol
(Kelompok Usia 18-59 Tahun)

Komorbid
(Hipertensi/Diabetes/Penyakit
Kepesertaan BPJS (centang yang ses
Jantung/Penyakit Ginjal/Penyakit
Paru Kronis/lainnya)
No. Hp

Ada (sebutkan Tidak Ada

BPJS PBI BPJS Non PBI
komorbidnya) (centang)

85878838785 v v
 Rencana Tempat Pemberian Imunisasi (tuliskan tempat
(centang yang sesuai)
pelayanannya, pada kolom yang sesuai)

Puskesmas
Pusk/Pusk Keliling/Pelayana FKTP RS RS
Non Anggota
Pembantu n Kesehatan Swasta Pemerintah Swasta
Bergerak

v
 DAFTAR FASYANKES DI WILAYAH KERJA PUSKESMA
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN IMUNISASI COVID

Nama Puskesmas :Parakan

Kabupaten/Kota : Temanggung
Provinsi : Jateng
Jumlah Tenaga Kesehatan dan
petugas lainnya sebagai sasaran
imunisasi COVID-19

Nama Kode
No. Alamat No. telpon
Fasyankes Faskes
Jumlah Tenaga Jumlah Tenaga
Kesehatan Non Kesehatan

1 pkm 1 parakan 59890 24 20

KERJA PUSKESMAS
N IMUNISASI COVID-19

Jumlah Tenaga Kesehatan yang dapat

berperan dalam pelaksanaan imunisasi
COVID-19 Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia
Jumlah nakes
Jumlah atau petugas Jumlah Lemari
Kondisi Jumlah Kondisi
Jumlah nakes lain untuk Es Vaksin
Lemari Es Vaccine Vaccine
Vaksinator untuk membantu (Vaccine
Vaksin Carrier Carrier
skrining pelayanan Refrigerator)
imunisasi
3 4 20 2 baik 10 baik
Nama Puskesmas Parakan

Kabupaten/Kota Temanggung

Provinsi Jateng

Jumlah Penduduk
Jumlah Sasaran Usia 18-30 Ta

No. Nama Desa/Kelurahan

L P Jumlah L

1 RW 1 0 750
2 RW 2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
TOTAL 0 750
Catatan:
1
2
 PEMBERIAN IMUNISASI
TARGET SASARA

Sasaran Usia 18-59 tahun

Jumlah Sasaran Usia 46 - 59
Jumlah Sasaran Usia 18-30 Tahun umlah Sasaran Usia 31-45 Tahun
Tahun

P Jml L P Jml L P Jml

650 1400 750 550 1300 600 700 1300

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
650 1400 750 550 1300 600 700 1300
EMBERIAN IMUNISASI COVID-19
TARGET SASARAN

Jumlah Sasaran usia 1

TOTAL Pekerjaan

Petugas pelayanan
Petugas Medis dan
Non Medis di publik yang
L p Jml berhadapan
Fasilitas Pelayanan langsung dengan
Kesehatan
masyarakat

1050 950 1000 3 50

1050 950 1000 2 50
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2100 1900 4000 5
 Pekerjaan

100
100
Administrator
Pemerintahan

1750
1750
Lainnya

98
97
Tidak Bekerja
Jumlah Sasaran Usia
18-59 Tahun dengan

100
Komorbid

50
50
Jumlah Sasaran usia 18-59 tahun Berdasarkan Karakteristik

Jumlah Sasaran Usia

Komorbid

18-59 Tahun tanpa

250
Komorbid

150
100
Jumlah Sasaran Usia
18-59 Tahun Peserta

750
BPJS PBI
500
250

Jumlah Sasaran Usia

18-59 Tahun Peserta

750
BPJS Non PBI
750

Jumlah Sasaran Usia

Kepesertaan BPJS

18-59 Tahun Non

2500
Peserta BPJS
2500
 Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Sesi Vaksinasi per Hari

(1 sesi melayani 10 sd 15 orang)

Jumlah sesi pelayanan per hari

(Penduduk usia 18-59 tahun)

No Nama Desa/Kelurahan
Jumlah hari pelaksanaan

Jumlah sasaran per hari

Jumlah sasaran per sesi

Sasaran

1 1000 #DIV/0! #DIV/0!

2 1000 #DIV/0! #DIV/0!
3 0 #DIV/0! #DIV/0!
4 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 0 #DIV/0! #DIV/0!
7 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 0 #DIV/0! #DIV/0!
9 0 #DIV/0! #DIV/0!
10 0 #DIV/0! #DIV/0!
11 0 #DIV/0! #DIV/0!
12 0 #DIV/0! #DIV/0!
13 0 #DIV/0! #DIV/0!
14 0 #DIV/0! #DIV/0!
15 0 #DIV/0! #DIV/0!
16 0 #DIV/0! #DIV/0!
17 0 #DIV/0! #DIV/0!
18 4000 #DIV/0! #DIV/0!
19 0 #DIV/0! #DIV/0!
20 0 #DIV/0! #DIV/0!
6000 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA

Pos Pelayanan
per Hari Tenaga yang dibutuhkan per hari Kebut. Vaksin dan Logistik Imunisasi
Jumlah sesi pelayanan yang direncanakan

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per hari

Jumlah Vial Vaksin Covid-19 (10 dosis per

Misal: 1 pos mampu melaksanakan 3 sesi

(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain

(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain

(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain

Vaccine Carrier (1 sesi 1 vaccine carrier)

Jumlah kader yg dibutuhkan per hari
Jumlah nakes non vaksinator yg

vial) --> Jumlah sasaran*jumlah

Jumlah pos imunisasi per hari
per hari per pos (fasyankes)

Alat Suntik/ADS (0.5 mL)

dibutuhkan per hari

Safety Box (2,5 L)

Safety Box (5 L)
pemberian/IP
dan 2 kader)

dan 2 kader)

dan 2 kader)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 222 1050 21 11

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 222 1050 21 11
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 889 4200 84 42
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1333 6300 126 63 0
AYA

Jumlah dan kondisi cold chain yang

Logistik Imunisasi Kebut. Logistik PPI tersedia)

Jumlah Vaccine Carrier dg Kondisi baik

Jumlah Kebutuhan vaccine refrigerator
Sabun Cair dan Air mengalir (Sesuai

Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)

Jumlah Vaccine Refrigerator yang

Handscoen (Pcs) Satu pasien satu

Desinfekstan (Sesuai Keutuhan)

Jumlah Vaccine Refrigerator

Kit Anafilaktik(1 pos 1 kit)

Jumlah Vaccine Carrier

Masker Medis (wajib)

Face Shield (jika ada)

handscoen (jika ada)

Apron (jika ada)

berfungsi baik
Kebutuhan)

Tambahan
Form KIPI

1000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 6000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
 d chain yang
Jumlah Kebut. Vaccine Carrier tambahan

Jumlah kebut, biaya operasional

Rencana
Sumber Pendanaan

Pembiayaan
0 0 0
 Format Penyusunan Jadwa

Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Pos Pelayanan Imunisasi

(puskesmas, puskesmas
Nama Nama Penanggung
No. pembantu, puskesmas
Desa/Kelurahan Jawab (PJ)
keliling, rumah sakit, Klinik
dsb)
Pusk A Kepala Puskesmas

Desa A
Pusk B
Klinik X

Klinik Y
sunan Jadwal Pelaksanaan Imunisasi Covid-19

No. Telp PJ Nama Supervisor Nama Vaksinator

1. …...
2. …...
3…......
Covid-19

Tanggal Pelaksanaan Imunisasi

Dosis 1 Dosis 2
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
Pemberian Imunisa
Rencana Sosialisasi dan Mo

Advokasi dan Sosia

Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Imunisasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

PUSKESMAS :
Kab/Kota :
Provinsi :

No. Nama Desa/Kel No. Nama Fasyankes Hari/Tanggal

10

11

12

13

14

15
16

17

18

19

20
MUNISASI COVID-19
adwal Supervisi

Waktu
Nama Petugas Supervisi Instansi
Pelaksanaan
 PEMBERIAN IMUNISA
RENCANA OPERASIONAL

PUSKESMAS
Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
biaya (BOK, APBD, Ketersediaan
APBN, JKN, (Y/T)
Lainnya)