KOTA BUTAR

PEMERINTAH KOTA BLITAR

RSUD ''MARDIWALUYO''
Jalan Kalimantan No. 113 Telp. (0342) 801118 - Fax. (0342) 809740
E-mail : rsudmardiwaluyo@yahoo.com : website: http ://mardiwaluyo.blitarkota.go.id
BLITAR

PENGUMUMAN
NOMOR
=
4451 lrl" lg. I lArc.2u5.6l2O2L
TENTANG
REKRUTMEN TENAGA RELAWAN
DI RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR TAHUN 2O2I;

Sehubungan dengan adanya peningkatan jumlah kasus Covid-l9 di Kota Blitar sefta
dengan adanya penataan ruangan perawatan kasus dimaksud, maka RSUD Mardi Waluyo Kota
Blitar mengadakan kegiatan Rekruitmen Tenaga Relawan guna pemenuhan kekurangan tenaga
kesehatan dan tenaga non kesehatandi lingkungan RSUD Mardi Waluyo dan Dinas Kesehatan
Kota Blitar. Adapun rincian kebutuhan tenaga dimaksud adalah sebagai berikut:

Jenis Alokasi Unit Kerja

No Persyaratan Khusus Kode
Ketenagaan Formasi Penempatan
. Pendidikan Terakhir
Dokter Umum RSUD Mardi Waluyo
1 Dokter Umum . Usia maksimal 35 th. 4 Kota Blitar / Dinas DUOl
. Diutamakan memiliki STR Kesehatan Kota Blitar
yang masih aktif
. D lll Perawat
. Usia maksimal 35 th. RSUD Mardi Waluyo
2 Perawat . Diutamakan laki-laki 30 Kota Blitar / Dinas PRW
. Diutamakan memiliki STR Kesehatan Kota Blitar
yang masih aktif

Pranata
. D lll Analis Kesehatan
RSUD Mardi Waluyo
3 Laboratorium
. Usia maksimal 35 th
Kota Blitar / Dinas AKLB
Kesehatan
. Diutamakan memiliki STR
3
Kesehatan Kota Blitar
yang masih aktif

. S-1 Profesi Apoteker

RSUD Mardi Waluyo
o Usia maksimal 35 th.
4 Apoteker 2 Kota Blitar / Dinas APTK
o Diutamakan memiliki STR Kesehatan Kota Blitar
yang masih aktif

o D lll Rekam Medis

RSUD Mardi Waluyo
o Usia maksimal 35 th.
5 Perekam Medis 2 Kota Blitar / Dinas PRMD
. Diutamakan memilaki STR Kesehatan Kota Blitar
yang masih aktif

o D lll Farmasi
Tenaga Teknis RSUD Mardi Waluyo
o Usia maksima! 35 th.
6 Kefarmasian 2 Kota Blitar / Dinas TTKF
(rrK) . Diutamakan memilaki STR Kesehatan Kota Blitar
yang masih aktif

o D lll Radiografer
RSUD Mardi Waluyo
o Usia maksimal 35 th.
7 Radiografer 2 Kota Blitar / Dinas RAD
. Diutamakan memiliki STR Kesehatan Kota Bl
yang masih aktif

iUMAH SAXIT
UMUM DAE
MARDI WA.I-
 o D lll Keperawatan
. Usia maksimal 35 th.
2 PMJZl
o Diutamakan memiliki STR RSUD Mardi Waluyo
Pemulasaran yang masih aktif
I Jenazah
Kota Blitar / Dinas
Kesehatan Kota Blitar
. SLTA sederajat 3 PMJZz
. Usia maksimal 30 th.
Staf CSSD
. S-1 Kesehatan / Kimia / 1 BCSDl
Fisika / Biologi
e Usia maksimal 30 th.
Staf CSSD RSUD Mardi Waluyo
Binatu / Staf
I CSSD
. SLTA sederajat 1 Kota Blitar / Dinas BCSD2
. Usia maksimal 30 th. Kesehatan Kota Blitar

Binatu
o SLTA sederajat 5 BCSD3
. Usia maksimal 30 th.
Pendorong Pasien
Pengadministrasi . SLTA sederajat 10 PPAPl
Rumah Tangga o Usia maksimal 30 th
RSUD Mardi Waluyo
Produksi o Laki-laki
10 Kota Blitar / Dinas
(Pendorong
Asisten Perawat Kesehatan Kota Blitar
Pasien / Asisten
Perawat)
. SLTA sederajat 5 PPAP2
. Usia maksimal 30 th
. SLTA sederajat
o Laki-laki
o Usia maksimal 40 th. RSUD Mardi Waluyo
11 Driver o Memiliki SIM A 6 Kota Blitar / Dinas DRVR
o Berpengalaman sebagai Kesehatan Kota Blitar
supir dibuktikan dengan
surat pernyataan

TOTAL 78

A. Percyaratan Umum Pelamar:

1. Melampirkan scan kesediaan menjadi Tenaga Relawan (file pdf ukuran max lmb);
2, Melampirkan scan form wawancara sebagai Tenaga Relawan (file pdf ukuran max
1mb);
3. Melampirkan scan Surat Ijin dari Keluarga/Suami/Istri untuk menjadi Tenaga Relawan
(file pdf ukuran max 1mb);
4, Melampirkan scan ijazah dan transkrip nilai pendidikan terakhir sesuai kompetensi (file
pdf ukuran max lmb);
5. Melampirkan scan Surat Tanda Registrasi (SfR) yang masih aktif / surat keterangan
lulus uji kopetensi untuk tenaga kesehatan (file pdf ukuran max 1mb);
6. Melampirkan scan KTP (file pdf ukuran max lmb);
7. Melampirkan scan Akte Kelahiran (file pdf ukuran max 1mb);
8. Melampirkan scan Kartu Keluarga (file pdf ukuran max lmb);

RUMAH SAXIT
UMUM OAEiA
MAT'I WALUY
 9. Melampirkan scan pernyataan berpengalaman sebagai driver bermaterai 10.000
(khusus driver) (file pdf ukuran max lmb);
10. Melampirkan scan surat pernyataan tidak menuntut menjadi Pegawai BLUD RSUD Mardi

Waluyo bermaterai 10.000 (file pdf ukuran max 1mb);

11. Melampirkan pas foto terbaru background merah (format jpeg ukuran max 200 kb);
12. Melampirkan scan surat keterangan sehat dari Instansi Pemerintah (file pdf ukuran max
1mb);
13. Mengisi data pada aplikasi pendaftaran beserta nomor HP dan alamat email yang bisa

dihubungi/aktif;
14. Ketentuan usia maksimal dihitung pada saat mendaftar;

15. Warga Negara Indonesia;

16. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana;
17. Bersedia ditempatkan di lingkungan RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar / Dinas Kesehatan
Kota Blitar;
18. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
19. Tidak mengkonsumsi/menggunakan Narkotika dan sejenisnya;

20. Tidak berstatus sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai
BLUD atau penyedia jasa lainnya perorangan maupun instansi/kementrian/lembagal
pemerintah daerah lain.

B. Mekanisme Kontrak Kerja:

1. Masa kontrak tenaga relawan RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar selama 6 (enam) Bulan,
dari bulan Februari 2O2L sampai dengan bulan luli 2021 dan dapat diperpanjang
sesuai dengan kebutuhan dan ketentuan yang berlaku;
2. Penempatan pada ruang perawatan I karantina penanganan COVID-19 di RSUD Mardi
Waluyo Kota Blitar dan Dinas Kesehatan Kota Blitar;
3. Dalam hal kebutuhan formasi pada unit kerja tidak terpenuhi, dapat diisi dari peserta
yang mendaftar pada formasi unit kerja lain pada jabatan dan kualifikasi pendidikan
yang bersesuaian serta memenuhi nilai peringkat terbaik.

C. Tata Cara Pendaftaran!

1. Pelamar harus membaca cermat seluruh pengumuman dan panduan/petunjuk
pendaftaran seleksi tenaga relawan di RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar I Dinas
Kesehatan Kota Blitar;
2, Pelamar harus mengisi formulir pendaftaran dan mengunggah (meng-upload) file hasil
scan dokumen asli dalam bentuk pdf. sesuai dengan persyaratan formasi jabatan
melalui google drive yang akan diinformasikan melalui alamat website
mardiwaluyo.blitarkota.go.id dan akun social media facebook di halaman
H
Waluyo Kota Blitar tanpa mengirim berkas fisik, dengan mekanisme sebaga
(i. ,
RU H SAhIT
uru DAE RAH t
x
tr,i.kLrl ALUYO

6 I Ir.
l. T
 a. Pendaftaran dilakukan dengan mengisi formulir pendaftaran dan mengunggah
persyaratan dalam bentuk pdf mulai tanggal 18 Januari 2021 jam 07.00 WIB dan
ditutup pada tanggal 21 Januari 202L 1am 24.00 WIB;
b. Pelamar hanya dapat melamar pada 1 jabatan;
3. Pelamar yang memenuhi syarat administrasi selanjutnya mengikuti Tes Psikologi secara
online;
4. Peserta dengan rangking nilai tertinggi sesuai dengan kuota jumlah formasi selanjutnya
diterima sebagai Tenaga Relawan di RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar / Dinas Kesehatan
Kota Blitar;
5. Peserta yang dinyatakan lolos akan dilakukan skrining kesehatan di RSUD Mardi Waluyo
Kota Blitar.

D. Materi Seleksi:
1. Tes Psikologi secara online
2. Penjelasan Tes Pslkologi online:
o Link aplikasi, username dan password disampaikan pada saat pengumuman jadwal
tes
o Apabila peserta seleksi memperoleh nilai yang sama, maka penentuan peringkat
secara berurutan didasarkan pada:
a) Nilai total hasil Tes Psikologi yang lebih tinggi;
b) Apabila pada poin (a) masih sama, maka penentuan peringkat didasarkan
ketentuan jenis kelamin sesuai persyaratan;
c) Apabila pada poin (b) masih sama, maka penentuan peringkat didasarkan
ketentuan seftifikat sesuai persyaratan;
d) Apabila pada poin (c) masih sama, maka penentuan kelulusan akhir
didasarkan pada nilai IPK bagi lulusan Diploma/Sarjana/Pasca Sarjana;
e) Apabila pada poin (d) masih sama, penentuan kelulusan didasarkan pada
usia tertinggi.
3. Wawancara
Hasil penilaian pelaksanaan wawancara menjadi pertimbangan penentuan akhir
kelulusan.
4. Penandatanganan Kontrak
Pada saat penandatanganan kontrak membawa surat keterangan bebas covid-19 (rapid

antigen) dari RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar dengan biaya sendiri, dan apabila
dinyatakan positif maka penandatanganan kontrak akan di kaji ulang.

RUMAH SAKIT
UMUM DAE
MAitt wAt o
E. Jadwal Seleksi:
No Uraian Waktu
1 Pengumuman 18 Januari 202L
2 Pendaftaran 18-21 Januari 2021
3 Verifikasi data dan dokumen 18-21 Januari 202L
Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi dan Jadwal Tes
4 22 )anuari 2021
Psikologi

5 Tes Psikologi Online 24 lanuari 202L

6 Pengumaman Lulus Seleksi Tes Psikologi Online 26 Januari 202L
7 Wawancara 27 Januari 202L
8 Pengumuman Lulus Seleksi Wawancara 28 lanuari 202L

9 Penandatanganan Kontrak 30 lanuari 202L

F, Ketentuan lainnya:
Dalam proses seleksi Tenaga Relawan di RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar / Dinas Kesehatan
Kota Blitar, berlaku ketentuan sebagai berikut:
1, Panitia seleksi tidak bertanggung jawab terhadap dokumen unggahan yang tidak dapat
dibaca dengan jelas dan/atau tidak sesuai dengan dokumen yang diunggah. Hal
tersebut dapat mengakibatkan peserta gugur atau tidak lulus dan merupakan kelalaian
peserta;
2. Pendaftaran dan seluruh proses seleksi tidak dipungut biaya;
3. Panitia berhak membatalkan atau menggugurkan peserta apabila data yang diberikan
tidak benar;
4. Keputusan panitia bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat.

Blitar, 18 Januan 2021

DIREKTUR
RU DAERAH MARDI WALUYO
LITAR

iUMAH SAKI
UMUM DAE
MARDI WAL

Utama
20530 1 98802 001
 Kode Formasi

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI TENAGA REI-AWAN
DI LINGKUNGAN RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR / DINAS KESEHATAN
KOTA BLITAR TAHUN 2O2L

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

lahir
TempaVtanggal :

Alamat Domisili :

Jenis Ketenagaan :

Nomor HP/WA :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya bersedia melakukan tugas sebagai Tenaga Relawan.
2. Saya bersedia bekefia dalam shift 24 (dua puluh empat) jam.
3. Saya bersedia menerima gaji/upah sesuai ketentuan yang berlaku.
4. Saya bersedia menerapkan social distancing sefta Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS) di lingkungan unit kerja penempatan antara lain:

tidak bersalaman, duduk dan berdiri dengan jarak minimal 1 meter, menghindari
kerumunan dan bergerombol atau kegiatan mengundang massa, selalu mencuci
tangan sesuai standar, tidak mengusap mata, hidung, mulut dan telinga sebelum
mencuci tangan dan lain-lain yang dapat memicu penyebaran COVID-19.
5. Saya bersedia mengikuti pelatihan atau pembekalan untuk menghadapi Pandemi
COVID-T9.
6. Saya bersedia melakukan skrining dan pemeriksaan narkotika/sejenisnya di Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Blitar dengan biaya sendiri apabila sudah dinyatakan
diterima.
7. Saya bersedia dikontrak selama jangka waKu minimal 6 (enam) bulan.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya
paksaan dan tekanan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di :

Pada tanggal :

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp 10.000,-
(nama lengkap) \ NTA

Ket: diketik dan ditandatangani bermaterai e t

RU S'
* IJM U oaI HAH
At_rtyO
i

MARL)

Tt
 Kode Formasi

SURAT PERNYATAAN
PENGALAMAN SEBAGAI DRIVER

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

lahir
TempaVtanggal :

Alamat Domisili :

Jenis Ketenagaan :

Nomor HP/WA :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benar pernah bekerja di

selama tahun sebagai driver baik lintas kota maupun provinsi.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya
paksaan dan tekanan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di :

Pada tanggal :
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp 10.000,-
(nama lengkap)
Ket: diketik dan ditandatangani bermaterai

NTA
t1.,
q
RUM SAr.t';
* UM.;M AE RAH *
MARDI 'A LU YO

I
I- T
 Kode Formasi

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT MENIADI PEGAWAI
DI RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

Yang beftanda tangan di bawah ini:

Nama :

lahir
TempaVtanggal :

Alamat Domisili :

Jenis Ketenagaan :

Nomor HP/WA :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia melakukan tugas sebagai

Tenaga Relawan dengan mematuhi segala peraturan yang telah ditetapkan oleh RSUD
Mardi Waluyo dan tidak akan menuntut untuk menjadi Pegawai BLUD RSUD Mardi
Waluyo.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya
paksaan dan tekanan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuatdi :

Pada tanggal :
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp 10.000,-
(nama lengkap)
Ket: diketik dan ditandatangani bermaterai

\NTA
o
o
HUNl 5lr

(.1 tr't U llAr'RAH *

lilAknl AI-IJ YO

\-:--:r.T
 Kode Formasi

FORM WAWANCARA
SEBAGAI TENAGA RELAWAN
DI LINGKUNGAN RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR / DINAS KESEHATAN
KOTA BLITAR TAHUN 2O2L

Nama

TempaVtanggal lahir
Pendidikan

Jenis Ketenagaan

Peftanyaan:
1. Sebutkan tujuan hidup Anda?

2. Apa saja pengalaman kerja yang anda miliki?

Sebagai posisi apa dan dimana?

3. Apakah Anda pernah beftugas sebagai Tenaga Relawan ?

Apabila pernah beftugas, sebagai posisi apa dan dimana?

4. Mengapa Anda bersedia menjadi Tenaga Relawan?

Hal apa yang mendasari ?

5. Apa yang Anda ketahui tentang "Pananganan Covid-l9?

6. Keluhan kesehatan yang pernah dirasakan ?

Dibuat di :

Pada tanggal :

Yang membuat pernyataan

(nama lengkap)

\ NT A
Ket: jawaban ditulis tangan dan ditandatangani
c 7
RUI it \.,tl
t UMe Di: [1111 *
lvtA ft r, I uYo

(I
iT
 Kode Formasi

SURAT PERNYATAAN
PEMBERIAN IJIN SEBAGAI TENAGA RELAWAN
DI LINGKUNGAN RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR / DINAS KESEHATAN
KOTA BLITAR TAHUN 2O2L

Yang beftanda tangan di bawah ini:

Nama :

lahir
Tempafltanggal :

Pendidikan :

Alamat :

NIK :

Beftindak selaku keluarga/Suami/Istri dari

Nama :

lahir
TempaVtanggal :

Alamat Domisili :

Jenis Ketenagaan :

Nomor Hp/WA :

Menyatakan tidak keberatan atas keluarga/suami/istri menjadi Tenaga Relawan di

RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar / Dinas Kesehatan Kota Blitar.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat tanpa ada paksaan dari siapapun dan kami
beftanggung jawab akibat yang ditimbulkan dari surat pernyataan ini.

Dibuat di :

Pada tanggal :
Ya membuat pernyataan
Materai
Rp 10.000,-

(nama lengkap)

Ket: diketik dan ditandatangani bermaterai

N TA

a ,7
I Ll t'. ll 5Ar.r"
t (,Mt, ATRAH *
MA R L)I !. lrYo

v
t^.