FORMAT PELAPORAN

SISTEM PEMANTAUAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR BERBASIS KELUARGA

NAMA KABUPATEN :

NAMA PUSKESMAS :
BULAN :

JUMLAH HARI TERISI

NAMA BAYI BARU
NO. NAMA IBU BERSALIN LAHIR CENTANG (SETELAH
SELESAI 30 HARI)
JML HARI PERNAH ADA BAYI DIRUJUK TUJUAN RUJUKAN (POSKESDES,
KOLOM MERAH TERISI (YA/TIDAK) PUSKESMAS, RS)
FORMAT PELAPORAN
SISTEM PEMANTAUAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR BERBASIS KELUARGA

NAMA KABUPATEN : LOMBOK BARAT

NAMA PUSKESMAS : LABUAPI

JML BULIN YANG JML FORMAT YANG

NO. DESA MENDAPAT TERISI LENGKAP (30
FORMAT HARI)

1 MEREMBU 4 4
2 BENGKEL 2 2
3 BAGIK POLAK BARAT 1 1
4 BAGIK POLAK TIMUR 4 4
5 LABUAPI 1 1
6 TELAGAWARU 3 3
 JML FORMAT PERNAH JML BAYI DENGAN
MEMILIKI KATEGORI KATEGORI MERAH
MERAH YANG DIRUJUK

TIDAK ADA TIDAK ADA

TIDAK ADA TIDAK ADA
TIDAK ADA TIDAK ADA
TIDAK ADA TIDAK ADA
TIDAK ADA TIDAK ADA
TIDAK ADA TIDAK ADA
FORMAT PELAPORAN
SISTEM PEMANTAUAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR BERBASIS KELUARGA

NAMA KABUPATEN :

JML BULIN YANG JML FORMAT YANG

NO. PUSKESMAS MENDAPAT TERISI LENGKAP (30
FORMAT HARI)
JML FORMAT PERNAH JML BAYI DENGAN
MEMILIKI KATEGORI KATEGORI MERAH
MERAH YANG DIRUJUK