FORM PENILAIAN LOMBA KAMPUNG SEHAT

POLDA NTB 2020

INDIKATOR DESA/KALURAHAN SEHAT UKURAN NILAI

A. KELEMBAGAAN (TOTAL NILAI 235)
1. Adanya Satgas penanganan Ada dan berjalan efektif 20
covid di tingkat Desa/Kalurahan
Pertanyaan:
a. Apakah Desa/Kalurahan/Kelurahan memiliki satgas/tim khusus untuk
melakukan penanganan Covid19? Jika ya, Lampirkan Struktur Satgas/tim
tersebut.
b. Apakah ada Surat Keputusan/Pengesahan terkait tim/satgas tersebut? Jika ada
lampirkan dokumen.
c. Apakah satgas tersebut memiliki program khusus tentang penanganan covid19
di Desa/Kalurahan/Kelurahan? Jika ada, lampirkan.
d. Apakah satgas berjalan efektif atau tidak? Jika ya jelaskan mengapa efektif dan
jika tidak jelaskan faktor hambatannya.

2. Adanya peraturan tingkat Ada dan mencakup semua bidang 50

Desa/Kalurahan yang mengatur
tentang kesehatan, keamanan,
ketahanan pangan dan
pengembangan UMKM/IMKM
termasuk penangan covid19
Pertanyaan:
a. Apakah Desa/Kalurahan memiliki Peraturan tingkat Desa/Kalurahan yang
mengatur khusus tentang kesehatan? Jika ada, berapa jumlah peraturannya
dan lampirkan.
b. Apakah Desa/Kalurahan memiliki Peraturan tingkat Desa/Kalurahan yang
mengatur khusus tentang keamanan? Jika ada berapa jumlah peraturannya dan
lampirkan.
c. Apakah Desa/Kalurahan memiliki Peraturan tingkat Desa/Kalurahan yang
mengatur khusus tentang ketahanan pangan? Jika ada berapa jumlah
peraturannya dan lampirkan.
d. Apakah Desa/Kalurahan memiliki Peraturan tingkat Desa/Kalurahan yang
mengatur khusus tentang pengembangan UMKM/IMKM? Jika ada berapa
jumlah peraturannya dan lampirkan
e. Apakah Desa/Kalurahan memiliki Peraturan tingkat Desa/Kalurahan yang
mengatur khusus tentang penanganan pandemic covid19? Jika ada berapa
jumlah peraturannya dan lampirkan

3. Presentase anggaran Ada dan meningkat setiap tahun 60

Desa/Kalurahan untuk
kesehatan, keamanan,
ketahanan pangan dan
pengembangan UMKM/IMKM
 Pertanyaan:
a. Berapa presentasi anggaran Desa/Kalurahan untuk kesehatan? Lampirkan.
b. Berapa presentasi anggaran Desa/Kalurahan untuk keamanan dan ketertiban
masyarakat? lampirkan
c. Berapa presentasi anggaran Desa/Kalurahan untuk ketahanan pangan?
Lampirkan.
d. Berapa presentasi anggaran Desa/Kalurahan untuk pengembangan
UMKM/IMKM? Lampirkan.

4. Partisipasi perempuan, anak Ada dan meningkat setiap tahun 45

dan kelompok rentan dalam
penyusunan program dan
anggaran tingkat
Desa/Kalurahan
Pertanyaan:
a. Apakah Desa/Kalurahan melibatkan unsur perempuan dalam penyusunan
program Desa/Kalurahan baik yang dituangkan dalam RPJMDes maupun
program insidentil yang dicanangkan oleh Desa/Kalurahan? Jika ya lampirkan
bukti pendukung.
b. Apakah Desa/Kalurahan melibatkan unsur anak dalam penyusunan program
Desa/Kalurahan baik yang dituangkan dalam RPJMDes maupun program
insidentil yang dicanangkan oleh Desa/Kalurahan? Jika ya lampirkan bukti
pendukung.
c. Apakah Desa/Kalurahan melibatkan unsur kelompok rentan dan/atau
disabilitas dalam penyusunan program Desa/Kalurahan baik yang dituangkan
dalam RPJMDes maupun program insidentil yang dicanangkan oleh
Desa/Kalurahan? Jika ya lampirkan bukti pendukung.

5. Adanya system data terpilah Ada dan selalu terupdate 60

menurut umur dan jenis
kelamin termasuk penduduk,
termasuk data Covid tingkat
Desa/Kalurahan
Pertanyaan:
a. Apakah Desa/Kalurahan memiliki data penduduk berdasarkan gender? Jika ya,
lampirkan.
b. Apakah Desa/Kalurahan memiliki data penduduk berdasarkan usia? Jika ya,
lampirkan.
c. Apakah Desa/Kalurahan memiliki data penduduk berdasarkan kelompok rentan
(disabilitas, miskin, buruh migran dan kelompok minoritas)? Jika ya, lampirkan.
d. Apakah Desa/Kalurahan memiliki data mengenai covid19 meliputi warga yang
terkonfirmasi Positif, PDP, atau ODP maupun kelompok rentan covid19 (lansia,
anak, atau orang dengan penyakit penyerta)? Jika ya, lampirkan.

B. KESEHATAN (TOTAL NILAI 500)

6. Adanya Pos Kesehatan Ada dan berfungsi efektif 90
memfasilitasi aspek kesehatan fisik,
 mental, spiritual dan sosial
Pertanyaan:
a. Apakah Desa/Kalurahan memiliki pos kesehatan terpadu ditingkat
Desa/Kalurahan? Jika ada lampirkan dokumen pendukung.
b. Apakah pos kesehatan yang ada memiliki sarana prasarana yang memadai
untuk penanganan kesehatan ditingkat Desa/Kalurahan?
c. Apakah pos kesehatan memiliki kader kesehatan yang terlatih? Berapa
jumlahnya dan sertakan dokumen pendukung seperti sertifikat pelatihan dan
lain-lain.
d. Apakah Pos Kesehatan memiliki tenaga kesehatan (Dokter, Perawat, atau
Bidan)? Sebutkan berapa jumlahnya dan sertakan dokumen pendukung.
e. Apakah Pos Kesehatan melakukan pelayanan kesehatan kepada masyarakat?
Sebutkan jenis pelayanan dan data pendukungnnya.
f. Apakah Pos Kesehatan memiliki sistem rujukan kesehatan? Jelaskan dan
lampirkan data pendukung.
g. Apakah ada anggaran khusus yang dialokasikan oleh Desa/Kalurahan untuk Pos
Kesehatan? Jika ya berapa dan lampirkan data pendukung.
h. Apakah Pos Kesehatan melakukan pelaporan rutin kepada Puskesmas? Jika ya
lampirkan data pendukung.
i. Apakah Pos Kesehatan melakukan survey mawas diri untuk mengidentifikasi
kerentanan kesehatan masyarakat? Jika ya lampirkan data pendukung.

7. Adanya penerapan Perilaku Ada dan berjalan efektif di masyarakat 120

Hidup Bersih dan Sehat di
tingkat Masyarakat
Pertanyaan
a. Adakah Desa/Kalurahan memiliki program maskerisasi untuk masyarakat,
termasuk lansia dan anak-anak? Jika ada lampirkan dokumen pendukung.
b. Apakah pemerintah Desa/Kalurahan menyediakan tempat cuci tangan dengan
sabun untuk masyarakat pada fasilitas umum Desa/Kalurahan? Jika ya,
lampirkan dokumen pendukung.
c. Apakah ada partisipasi aktif masyarakat untuk menyediakan tempat cuci
tangan khusus didepan sekitar lingkungan tempat tinggal? Jika ya lampirkan
dokumen pendukung.
d. Apakah masyarakat mengetahui cara mencuci tangan dan memakai masker
yang benar ? jelaskan.
e. Berapa cakupan persalinan yang dibantu oleh Tenaga Kesehatan di
Desa/Kalurahan? lampirkan dokumen pendukung.
f. Berapa cakupan ASI eksklusif ditingkat Desa/Kalurahan? Lampirkan dokumen
pendukung.
g. Apakah POSYANDU berjalan efektif setiap bulan? Jika ya lampirkan
dokumennya.
h. Berapa cakupan rumah tangga yang dapat mengakses ketersediaan air bersih?
i. Berapa cakupan rumah tangga yang mengakses jamban? Lampirkan dokumen
pendukung.
j. Apakah ada program pemberantasan sarang nyamuk ditingkat
Desa/Kalurahan? Jika ya, Lampirkan dokumen pendukung.
 k. Apakah Desa/Kalurahan memilki fasilitas umum olahraga untuk masyarakat
dan apakah tempat olahraga selama masa pandemi menggunakan protokol
covid19? Jika ya, lampirkan dokumen.
l. Apakah Desa/Kalurahan memiliki Peraturan tentang Area Bebas Asap Rokok?
Jika ada, lampirkan dokumen pendukung.

8. Adanya protokol migrasi keluar Ada dan berjalan efektif 30

masuk penduduk
Pertanyaan
a. Apakah Desa/Kalurahan memiliki aturan/protokol khusus terkait penduduk
yang bermigrasi baik keluar/masuk Desa/Kalurahan? Jika ada lampirkan.
b. Apakah protokol tersebut dilaksanakan? Jika ya lampirkan dokumen
pendukung.

9. Adanya protocol penanganan Ada dan berjalan efektif 30

terhadap Warga yang
terkonfirmasi positif, PDP
maupun ODP Covid
Pertanyaan:
a. Apakah Desa/Kalurahan memiliki kebijakan/protokol khusus jika ada warga
yang terkonfirmasi positif, PDP atau ODP covid19? Jika ada lampirkan.
b. Apakah protokol tersebut dilaksanakan? Jika ya lampirkan dokumen
pendukung.

10. Adanya protokol perlindungan Ada dan berjalan efektif 30

terhadapat kelompok rentan
(Lansia, Anak dan orang dengan
penyakit penyerta)
Pertanyaan:
a. Apakah Desa/Kalurahan memiliki panduan/protokol/kebijakan tentang
perlindungan terhadap kelompok rentan seperti lansia, anak, dan orang
dengan penyakit penyerta? Jika ada lampirkan.
b. Apakan protokol tersebut dilaksanakan? Jika ya, lampirkan dokumen
pendukung.

11. Adanya protokol khusus untuk Ada dan berjalan efektif 50

pelaksanaan kegiatan sosial
keagamaan selama masa
pandemi
Pertanyaan:
a. Apakah Desa/Kalurahan memilki protokol tentang pelaksanaan kegiatan
Keagamaan? Jika ya lampirkan dokumen pendukung.
b. Apakah Desa/Kalurahan memiliki protokol tentang Pelaksanaan kegiatan
Pernikahan? Jika ya lampirkan dokumen pendukung.
c. Apakah Desa/Kalurahan memiliki protokol tentang pelaksanaan kegiatan
pemakaman? Jika ya lampirkan dokumen pendukung.
d. Apakah Desa/Kalurahan memiliki protokol tentang kegiatan pelayanan
 masyarakat? Jika ya lampirkan dokumen pendukung.
e. Apakah protocol-protokol tersebut dilaksanakan oleh Desa/Kalurahan dan
masyarakat ? jelaskan

12. Adanya fasilitas isolasi mandiri Ada dan berjalan efektif 30

Pertanyaan:
a. Apakah Desa/Kalurahan memiliki protokol tentang isolasi mandiri warga? Jika
ada, lampirkan dokumen pendukung.
b. Apakah Desa/Kalurahan menyediakan fasilitas khusus untuk warga yang
terkonfirmasi positif atau menjadi ODP di Desa/Kalurahan?

13. Adanya Penerapan Psycological Ada dan berjalan efektif 30

First Aid dan rujukan konseling
dalam penanganan bencana
termasuk pandemi Covid19
Pertanyaan:
a. Apakah Desa/Kalurahan memiliki SDM dalam bidang Psycological First Aid? Atau
tenaga terlatih dibidang psikologi atau bidang kebencanaan lainnya? Jika ada
berapa dan lampirkan dokumen pendukung.
b. Apakah Desa/Kalurahan memiliki program psikososial dalam rehabilitasi warga
pasca bencana jika terjadi bencana?

14. Adanya protocol dalam tata Ada dan berjalan efektif 30

niaga perdagangan
Pertanyaan:
a. Apakah ada protokol dalam tata niaga perdagangan di Desa/Kalurahan? Jika
ada, lampirkan.
b. Apakah protokol tersebut dilaksanakan? Jika ya lampirkan dokumen
pendukung.

15. Adanya media KIE (Komunikasi, Ada dan dapat diakses masyarakat 60
informasi dan edukasi) terkait
covid19
Pertanyaan
a. Apakah Desa/Kalurahan memiliki sistem informasi yang berkelanjutan dan mudah
diakses oleh seluruh kalangan masyarakat selama pandemi covid19? Jika ya,
lampirkan dokumen pendukung.
b. Jika Desa/Kalurahan tidak memiliki akses internet, apakah ada sarana lain yang
digunakan untuk mengedukasi warga? Jika ada, lampirkan dokumen pendukung.
c. Apakah ada inovasi terkait penggunaan Media KIE sebagai alat edukasi/sosialisasi
pada masyarakat? Jika ada, lampirkan dokumen pendukung.
d. Apakah ada pemberitaan media masa/media lainnya terkait inovasi tentang
penanggulangan covid ditingkat Desa/Kalurahan? Jika ada, lampirkan dokumen
pendukung.

C. SOSIAL EKONOMI (TOTAL NILAI 175)

16. Adanya Inovasi dalam Ada dan meningkat setiap tahun di 40
 peningkatan UMKM dan IMKM tandai dengan meningkatnya jumlah
UMKM dan IMKM setiap tahunnya
Pertanyaan
a. Berapa jumlah UMKM dan IMKM yang ada di Desa/Kalurahan dan apa jenis
usahanya? Lampirkan data pendukung.
b. Apa bentuk inovasi yang dilakukan Desa/Kalurahan dalam rangka peningkatan
UMKM dan IMKM?
c. Apakah ada keterlibatan pihak lain dalam pengembangan Inovasi UMKM dan
IMKM? jika ada, lampirkan dokumen pendukung.
d. Apakah ada inovasi yang dilakukan UMKM/IMKM di tingkat Desa/Kalurahan di
masa pandemi Covid19? Jika ada, lampirkan dokumen pendukung.

17. Adanya Program Peningkatan Ada dan meningkat setiap tahun 20

Hard Skill/keterampilan warga
Pertanyaan
a. Apa bentuk program Desa/Kalurahan untuk meningkatkan hard skill/keterampilan
warga? Jelaskan dan lampirkan dokumen pendukung.
b. Berapa cakupan warga yang mendapatkan program peningkatan hard
skill/keterampilan?

18. Adanya Program peningkatan Ada dan berjalan efektif 45

ketahanan pangan keluarga dan
masyarakat
Pertanyaan
a. Apakah ada BUMDes/Koperasi atau Jenis Usaha lain yang dibentuk oleh
Desa/Kalurahan untuk menyediakan ketersedian pangan masyarakat? Jika ada,
lampirkan dokumen pendukung.
b. Apakah warga memiliki rumah pangan lestari (tanaman sayuran rumahan untuk
kebutuhan sehari-hari, seperti hyroponik, kebun sayuran, dll)? jika ada berapa
jumlahnya.
c. Apakah Desa/Kalurahan memfasilitasi program rumah pangan lestari di tingkat
Desa/Kalurahan? Jika ya, lampirkan dokumen pendukung.

19. Adanya program untuk Ada dan berjalan efektif ditandai 40

pengurangan angka gizi buruk, dengan angka pengurangan setiap
pengurangan angka stunting, tahun
pencegahan perkawinan usia
anak dan percepatan
kepemilikan akta kelahiran
Pertanyaan
a. Apakah ada program/peraturan untuk pengurangan angka gizi buruk di
Desa/Kalurahan? Jika ada, lampirkan dokumen pendukung.
b. Apakah ada program/peraturan untuk pengurangan angka stunting di
Desa/Kalurahan? Jika ada, lampirkan dokumen pendukung.
c. Apakah ada program/peraturan untuk pengurangan angka perkawinan usia anak di
Desa/Kalurahan? Jika ada, lampirkan dokumen pendukung.
d. Apakah ada program/peraturan untuk percepatan kepemilikan akta kelahiran anak
 di Desa/Kalurahan? Jika ada, lampirkan dokumen pendukung.

20. Adanya Inovasi gotong royong Ada dan berjalan efektif 30

masyarakat dalam penanganan
bencana termasuk covid19
Pertanyaan
1. Apakah ada dukungan dari warga dalam memberikan bantuan terhadap warga
yang sedang mendapat musibah (misalnya membuat dapur umum pada saat
terjadi gempa bumi atau menyediakan makanan untuk keluarga korban covid19)?
Jelaskan bentuknya.
2. Apakah ada dukungan dari warga dalam melakukan aksi penggalangan dana untuk
membantu apabila ada warga yang memendapat musibah (misalnya membantu
keluarga korban covid19)?

D. KEAMANAN (TOTAL NILAI 90)

21. Adanya Penerapan restorative Ada dan terlembagakan dalam tingkat 45
justice dalam penanganan masyarakat
perkara ringan
Pertanyaan
a. Apakah di Desa/Kalurahan ada Majelis Krame Desa/Bale Mediasi atau lembaga lain
yang bertugas menyelesaikan perkara yang terjadi di masyarakat? Jika ada,
lampirkan dokumen pendukung.
b. Apakah ada peraturan Desa/Peraturan lurah/awik-awik yang mengatur mengenai
penerapan restorative justice dalam penanganan perkara ringan di tingkat
Desa/Kalurahan? Jika ada, Lampirkan dokumen pendukung.
c. Berapa perkara yang dapat diselesaikan melalui mekanisme Restorative Justice
dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir. Lampirkan dokumen pendukung.

22. Adanya Sistem Keamanan Ada dan berjalan efektif yang ditandai 45
Lingkungan guna pencegahan dengan penurunan angka kasus
pencurian, penyalahgunaan kriminalitas
narkoba dan perkelahian antar
warga
Pertanyaan
a. Apakah ada struktur yang dibentuk untuk menjaga keamanan dan ketertiban di
Desa/Kalurahan? Jika ada lampirkan data pendukung
b. Apakah ada pemberdayaan masyarakat dalam mencegah terjadinya
penyalahgunaan narkoba dan perkelahian antar warga? Jika ada lampirkan data
pendukung
c. Berapakah angka kriminalitas yang terjadi di Desa/Kalurahan dalam kurun waktu 3
(tiga) tahun terakhir? Lampirkan datanya.

TOTAL NILAI 1000