Formulir Klaim Pelayanan Primer

23041001 - BOLO
Identitas Pasien No Kunjungan: 230410010121P000285

Nomor Rekam Medis : 064429 Tanggal Lahir : 17/05/2011

Nomor Kartu Peserta : 0000844783942 Umur : 9 tahun 7 bulan 24 hari
NIK : 5206021705110003 Tanggal Pelayanan : 10/01/2021
Nama : M. ADRIAN Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : TAMBE
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: panas sejak 2 hari yang lalu..riwayat epilepsi

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 18.00 /menit Heart Rate : 60.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 98 cm - -
Berat Badan : 30.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 65.00 cm IMT : 31.24 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

G40 - Epilepsy Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Evakuasi medis : Ambulance Darat, Tujuan : 2304R001 - RSUD Bima

Tenaga Kesehatan : dr. HENY KUSTANTI NURAIDAH

Biaya yang diajukan : Rp260.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. HENY KUSTANTI NURAIDAH

10/01/2021 21:11:37