LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : INS
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Menikah
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Banjar Dukuh Mertajati Sidakarya

Anamnesis
Keluhan Utama: Nyeri pada lutut kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS pada tanggal 29 Agustus 2019 dengan keluhan nyeri
pada lutut kiri sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan terus-
menerus dan semakin lama semakin memberat. Keluhan tersebut memberat saat
kaki digerakkan atau disentuh hingga pasien tidak mampu berjalan.
Sendi bengkak, kemerahan, dan terasa panas juga dikatakan oleh pasien.
Bengkak dan kemerahan pada kedua sendi lutut muncul bersamaan dengan
keluhan nyeri. Sendi bengkak dan kemerahan diakui terjadi terus menerus dan
sama sekali tidak berkurang. Selain pada lutut, pasien juga mengeluh nyeri pada
seluruh persendian, sehingga nyeri saat digerakkan.
Pasien mengatakan ada riwayat demam sejak sekitar 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Demam dirasakan naik turun dan berkurang dengan obat
penurun panas. Pasien juga mengatakan terdapat luka pada mata kaki kanan sejak

1
6 bulan yang lalu. Awalnya berupa benjolan yang kemudian pecah dengan
sendirinya dan mengeluarkan nanah.
Keluhan lain seperti sesak napas, batuk dan mual disangkal oleh pasien.
Penurunan berat badan dan nafsu makan juga disangkal. Tidak ada keluhan terkait
buang air kecil dan buang air besar pada pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit asam urat sejak kurang lebih
6 bulan yang lalu dan mendapatkan terapi berupa allopurinol 100 miligram setiap
hari. Pasien juga memiliki riwayat muntah darah 3 minggu yang lalu, dimana dari
pemeriksaan endoskopi dan biopsi didapatkan hasil ulkus gaster dengan H. pylori
negatif.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang pernah mengalami keluhan
serupa. Riwayat penyakit sistemik pada keluarga seperti hipertensi, diabetes,
penyakit jantung, dan asma disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial dan Lingkungan

Pasien mengatakan sewaktu sebelum menikah rajin berolahraga. Pasien juga
mengatakan dulu gemar mengonsumsi daging untuk membantu membentuk
tubuhnya. Selain itu pasien juga gemar mengonsumsi kacang-kacangan serta
melinjo. Pasien tidak merokok dan mengaku mengonsumsi minuman beralkohol
hanya sesekali saja saat berkumpul dengan teman-temannya.

II. Pemeriksaan Fisik

Status Present
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 130/70
Nadi : 88 kali/menit
Respirasi : 18 kali/menit

2
Suhu aksila : 38ºC
VAS : 4/10
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 70 kg
BMI : 24,22 kg/m2

Status General
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor,
edema palpebra -/-
THT
Telinga : Sekret -/-
Hidung : Sekret (-)
Tenggorokan : tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Lidah : ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
Bibir : sianosis (-), stomatitis (-)
Leher : pembesaran kelenjar (-), JVP  PR +0cmH20
Thoraks
Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS V MCL sinistra
Perkusi : batas atas jantung ICS II sinistra
batas bawah jantung setinggi ICS V sinistra
batas kanan jantung 1 cm PSL dekstra
batas kiri jantung 2 cm MCL sinistra ICS V
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler murmur (-)
Pulmo : Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : vokal fremitus N/N
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler + +

+ +

+ +

3
Ronki - -

- -

- -

Wheezing
- -

- -

Abdomen: - -

Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), balotemen (-/-)
nyeri ketok CVA (-/-)
Perkusi : timpani (+), ascites (-)
Ekstremitas : hangat + + edema - - e

+ + - -

Status Lokalis
Genu Sinistra :
Look : Edema (+), eritema (+)
Feel : Hangat (+), bulging synovial (+)
Move : ROM terbatas
Genu Dekstra :
Look : Edema (-), eritema (-)
Feel : Hangat (-), bulging synovial (-)
Move : ROM terbatas

4
 III. Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap (29 Agustus 2019)

Parameter Hasil Unit Nilai Normal Remarks
WBC 20,35 103/μl 4,10 – 11,00 Tinggi
%NE 82,76 % 47,00 – 80,00 Tinggi
%LY 7,14 % 13,00 – 40,00 Rendah
%MO 9,45 % 2,00 – 11,00
%EO 0,09 % 0,00 – 5,00
%BA 0,55 % 0,00 – 2,00
#NE 16,84 103/μl 2,50 – 7,50 Tinggi
#LY 1,45 103/μl 1,00 – 4,00
#MO 1,92 103/μl 0,10 – 1,20 Tinggi
#EO 0,02 103/μl 0,00 – 0,50
#BA 0,11 103/μl 0,00 – 0,10 Tinggi
RBC 3,09 106/μl 4,50 – 5,90 Rendah
HGB 8,46 g/dL 13,50 – 17,50 Rendah
HCT 26,41 % 41,00 – 53,00 Rendah
MCV 85,36 fL 80,00 – 100,00
MCH 27,35 g/dL 26,00 – 34,00
MCHC 32,04 g/dL 31,00 – 36,00
RDW 15,02 % 11,60 – 14,80 Tinggi
PLT 499,90 103/μl 140,00 – 440,00 Tinggi
LED 127,0 mm/jam <20 Tinggi

Kimia Klinik (29 Agustus 2019)

Parameter Hasil Unit Nilai Normal Remarks

AST/SGOT 115,60 U/L 11,00 – 33,00 Tinggi

ALT/SGPT 82,90 U/L 11,00 – 50,00 Tinggi
Albumin 2,93 g/dL 3,40 – 4,80 Rendah
BUN 58,00 mg/dL 8,00 – 23,00 Tinggi
Kreatinin 4,00 mg/dL 0,70 – 1,20 Tinggi
Asam Urat 14,50 mg/dL 2,00 – 7,00 Tinggi
Natrium (Na) 126 mmol/L 136 - 145 Rendah
Kalium (K) 4,76 mmol/L 3,50 – 5,10

5
BS Sewaktu 99,00 mg/dL 70,00 – 140,00

GFR (Menurut Cockroft Gault Formula )

[(140- umur) x BB (kg) / 72 x serum creatinin]
GFR = (140- 43) x 70 kg = 23,57 ml/min/1,73 m2 CKD Stadium IV
72 x 4 mg/dL
Foto Genu Kanan Kiri AP/Lateral (29 Juli 2016)

 Tampak osteophyte pada condylus lateralis dan medialis os femur dan tibia
kanan kiri
 Tampak sklerotik yang ireguler pada tuberositas tibia kanan kiri
 Tampak soft tissue swelling
 Tampak ankylosing pada femuropatella joint
 Trabekulasi tulang porotik
 Celah dan permukaan sendi menyempit
Kesan:
 Osteoarthritis genu bilateral gr III

Foto Thorax AP (29 Juli 2016)

6
  Cor : kesan membesar
 Pulmo : tak tampak infiltrat/nodul. Corakan bronchovaskuler normal
 Sinus pleura kanan kiri tajam
 Diaphragma kanan kiri normal
 Tulang-tulang: tidak tampak kelainan
Kesan:
 Cardiomegali

Foto BOF (29 Juli 2016)

 Tak tampak bayangan radioopaque di sepanjang traktus urinarius

 Kontur ginjal kanan kiri normal

7
  Psoas line kanan kiri simetris
 Distribusi gas usus normal bercampul fecal material
 Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar
 Cospus, pedicle dan spatium intervertebralis baik
Kesan:
 Tak tampak batu radioopaque pada KUB
 Meteorismus

IV. Diagnosis
 Acute arthritis FC II et causa suspect acute on chronic gout arthritis dd
septic arthritis  infected tophus regio maleolus lateral dextra
V. Penatalaksanaan
Terapi:
 IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
 Kolkisin 0,5 mg tiap 12 jam io
 Paracetamol 500 mg tiap 8 jam io
 Allopurinol 100 mg tiap 24 jam io
 Ceftriaxone 2 gram tiap 24 jam IV
 Diet rendah purin 2000 kilo kalori
 Lanzoprazole 30 mg tiap 12 jam IV
 Sucralfat 15 ml tiap 8 jam io
VI. Planning:
 Kultur cairan sendi / sensitivity test
 Urinalisis
 USG abdomen
VII. Monitoring:
 Keluhan
 Vital Sign
 BUN SC