DAFTAR SASARAN KEGIATAN

DAN PEMILIK RISIKONYA

NO NAMA KEGIATAN

8
DAFTAR SASARAN KEGIATAN
DAN PEMILIK RISIKONYA

SASARAN KEGIATAN (S.M.A.R.T)-

PEMILIK RISIKO (TINGKAT KEGIATAN)
 RUMAH SAKIT
NAMA ASSESSOR:
TANDA TANGAN:
LINGKUP PEKERJAAN:
TANGGAL PENINJAUAN:

1. KATEGORI : OPERASIONAL
RUANG LINGKUP KESELAMATAN PASIEN

no NAMA KEGIATAN (PROSES BISNIS) Sasaran KEGIATAN*)

(1) (2) (3)

1 0 0

2 0 0

3 0 0

4 0 0

5 0 0

6 0 0

7 0 0

8 0 0
9 0 0

10 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 TANGGAL PENILAIAN:
DISETUJUI OLEH:
TANDA TANGAN:
LOKASI:

IDENTIFIKASI RISIKO
AREA / LOKASI PENGENDALIAN YANG SUDAH ADA
KODE
RISIKO PERNYATAAN RISIKO

(4) (6) (7) (10)

R.1

R.2

R.3

R.4

R.5

R.6

R.7

R.8
R.9

R.10

R11
R12
R13
R14
R15
R16
R17
R18
R19
R20
R21
R22
R23
R24
 ANALISA RISIKO INHERENT

KEMUNGKINAN DAMPAK CONCAT SKOR PERINGKAT RISIKO

(11) (12) (13) (14)

1 5 15 5 Extreme

5 1 51 5 Moderate

5 2 52 10 Moderate

4 3 43 12 High

3 3 33 9 High

5 3 53 15 High

2 2 22 4 Low

3 3 33 9 High
2 2 22 4 Low

1 4 14 4 High

3 5 35 15 Extreme
2 5 25 10 Extreme
3 1 31 3 Low
4 3 43 12 High
5 2 52 10 Moderate
1 3 13 3 Moderate
2 5 25 10 Extreme
3 1 31 3 Low
4 3 43 12 High
5 2 52 10 Moderate
1 1 11 1 Low
3 2 32 6 Moderate
1 2 12 2 Low
2 3 23 6 Moderate
EVALUASI RIISIKO RENCANA PENGENDALIAN RISIKO

APAKAH PERLU
PENANGANAN TEKNIK PENGENDALIAN RISIKO
RISIKO ?
(15)

ya
RENCANA PENGENDALIAN RISIKO RISIKO RESIDUAL

TINDAKAN PENGENDALIAN PEMBIAYAAN RISIKO PROBABILITAS DAMPAK

(16) (17) (18) (19)

1 5

5 1

5 2

4 1

1 1

5 4

1 1

1 1
1 1

1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
RISIKO RESIDUAL
PEMILIK RISIKO/
PENANGGUNGJAWAB TARGET WAKTU
SKOR PERINGKAT RISIKO

(20) (19) (20) (21)

5 Extreme

5 Moderate

10 Moderate

4 Moderate

1 Low

20 Extreme

1 Low

1 Low
1 Low

1 Low

1 Low
1 Low
1 Low
1 Low
1 Low
1 Low
1 Low
1 Low
1 Low
1 Low
1 Low
1 Low
1 Low
1 Low
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level Frekuensi

1 Sangat jarang

2 Jarang

3 Mungkin

4 Sering

5 Sangat sering

Risk Grading Matrix

Frekuensi/
Likelihood

Sangat Sering Terjadi

(Tiap mgg /bln)

 5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi
(>2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5
thn/x)
1

Can be manage by procedure

(Tindak lanjuti sesuai SPO)

 DAMPAK KLINIS / CONSEQU

ENSI / LIKELIHOOD DAMPAK KLINIS

Kejadian aktual Level

Dapat terjadi dalam

lebih dari 5 tahun 1

Dapat terjadi dalam

2 – 5 tahun
2
Dapat terjadi tiap 1
– 2 tahun
Dapat terjadi
beberapa kali dalam
setahun 3
Terjadi dalam
minggu / bulan

ading Matrix
Potencial Concequenc
Insignificant Minor Moderate
1 2 3

Moderate Moderate High

 Moderate Moderate High

Moderate Moderate High

Low Moderate High

Low Low Moderate

Low Low Moderate

Can be manage by procedure Clinical Manager / Lead Detailed review

Clinician should assess the & urgent
consequences againts cost treatment should
of treating the risk be undertaken
by senior
(Tindak lanjuti sesuai SPO) (Manajer analisa dampak yg (Analisa detail &
management
akan timbul terkait cost) urget (RCA) oleh
Manajemen
senior)
NIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

Insignificant Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

·Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

Minor

·kerugian keuangan sedang

·Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau

intelektual secara semipermanent / reversibel / tidak
Moderate berhubungan dengan penyakit

·Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

·Cedera luas
·Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
Major psikologis, intelektual), permanen / irreversibel/ tidak
berhubungan dengan penyakit
·Kerugian keuangan besar
·Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
Cathastropic penyakit.
·Kerugian keuangan sangat besar.

encial Concequences
Major Catastropic
4 5

Extreme Extreme
 Extreme Extreme

Extreme Extreme

Extreme Extreme

High Extreme

High Extreme

Immediate review &

action required at
Board level. Director
must be informed
(Analisa segera
(RCA) di BOD. Dirut
di informasikan
dampak
 Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
11 Insignificant Low
1
12 Insignificant Low Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
Insignificant Moderate Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
13
3
14 Insignificant High Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Insignificant Extreme Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
15
5Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Minor Low
21 1
Minor Low Jarang terjadi (2-5 thn/x)
22
2
23 Minor Moderate Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
Minor High Sering terjadi (Bebrp x /thn)
24
4
25 Minor Extreme Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Moderate Low
31 1
Moderate Moderate Jarang terjadi (2-5 thn/x)
32
2
33 Moderate High Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
Moderate Extreme Sering terjadi (Bebrp x /thn)
34
4
Moderate Extreme Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
35
5Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Major Moderate
41 1
Major Moderate Jarang terjadi (2-5 thn/x)
42
2
43 Major High Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
 Major Extreme Sering terjadi (Bebrp x /thn)
44
4
Major Extreme Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
45
5Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Cathastropic Moderate
51 1
52 Cathastropic Moderate Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
Cathastropic High Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
53
3
54 Cathastropic Extreme Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Cathastropic Extreme Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
55
5
 SELERA RISIKO
5 5 10 15 20 25

4 4 8 12 16 20
D
A
M 3 3 6 9 12 15
P
A
K
2 2 4 6 8 10

1 1 2 3 4 R1 5

1 2 3 4 5
PROBABILITAS
SANGAT TINGGI

TINGGI

SEDANG

RENDAH

- - - - - - - = SELERA RISIKO
 PETA PANAS

R2 R20
R15
5 R3 R6
CATASTROPHIC

R14
R19
R4
4

MODERATE
R13
R18 R22
3 R5
R8
MAJOR
Probabilitas

R24
2 R7
R9

R23 R16 R10

1
MINOR R21

0
0 1 2 3 4
Dampak
 KODE RISIKO DAMPAK PROBABILITAS
R1 5 1
R2 1 5
6 R3 2 5
R4 3 4
R5 3 3
R6 3 5
R7 2 2
R8 3 3
R9 2 2
R10 4 1
R11 5 3
R11 R12 5 2
5
8 R13 1 3
MAJOR R14 3 4
R15 2 5
R16 3 1
R17
R12
R17 5 2
R18 1 3
R19 3 4
R20 2 5
R21 1 1
R10 R1
R22 2 3
R23 2 1
R24 3 2

4 5
 3
11
5
5
TOTAL RISKO 24