1.

Pemeriksaan Radiologi (Imaging)

Pemeriksaan radiologis sangat membantu dalam menemukan
tuberkulosis ekstraparu terutama pada kasus spondilitis TB. Pemeriksaan
radiologis yang dapat digunakan untuk menunjang diagnosis spondilitis TB
yaitu sinar-X, Computed Tomography Scan (CTscan), dan Magnetic
Resonance Imaging (MRI). Tulang belakang merupakan sisi tulang yang sering
terlibat pada tuberkulosis tulang, rata-rata didapatkan 50% kasus dari seluruh
kasus skeletal TB. L1 merupakan lokasi paling sering terjadi, melibatkan lebih
dari satu corpus vertebra, dengan didapatkan penyempitan jarak antar diskus
intervertebralis, erosi dan iregularitas corpus vertebra. Proses penyakit sering
berawal di sisi anterior dari corpus vertebra yang berdekatan dengan sisi end
plate. Tahap lebih lanjut kerusakan terjadi sepanjang ligamentum longitudinal
anterior dan posterior serta melalui end plate sehingga terjadi kolaps corpus
vertebra ke segmen anterior menyerupai akordion (concertina) yang disebut
juga dengan concertina collaps menghasilkan bentuk kifosis.
Terdapat dua prinsip pencitraan pada tulang belakang, antara lain
membantu visualisasi kelainan tulang belakang serta melihat dampak atau
kerusakan akibat proses infeksi yang menyebabkan perubahan struktur di
sekitar tulang belakang, antara lain pada korda spinalis, medula spinalis,
pembuluh darah, otot, dan paravertebral. Terdapat tiga modalitas utama yang
digunakan dalam pencitraan struktur tulang belakang, antara lain:
A. X-Ray
Foto polos X-ray, modalitas yang paling direkomendasikan,
mengambil gambar sesuai level tulang belakang yang sesuai. Pada tahap
awal spondilitis TB, pencitraan tampak normal. Selanjutnya, foto polos
digunakan untuk skrining ketika dicurigai terdapat spondilitis infeksi. Foto
polos dapat menilai struktur tulang dan kondisi jaringan lunak di sekitar
tulang. Kerusakan yang dapat dilihat, antara lain kompresi, burst atau
pecah, pergeseran, gibus, pendorongan struktur tulang ke kanal spinalis,
abses di daerah paravertebral (paravertebral abses). Selain itu, dapat juga
digunakan untuk mengevaluasi struktur di posterior tulang belakang
(prosesus spinosus dan lamina). Pada foto rontgen, proyeksi
 anteroposterior dan lateral digunakan untuk melihat adanya gambaran
infeksi di satu atau lebih ruas vertebra, kerusakan tulang vertebra, gibus,
kifosis, dan abses. Pada daerah servikal, biasanya digunakan foto
anteroposterior dan lateral. Pada daerah torakal foto diambil dari lateral.
Untuk melihat infeksi pada lumbosakral, foto diambil setinggi
torakolumbal dari anteroposterior dan lateral.
Temuan awal pada foto polos adalah gambaran radiolusen dan
hilangnya plate margin, destruksi korpus vertebra terutama di anterior,
hilangnya ketinggian diskus, erosi lempeng akhir, geode vertebra,
sekuestrasi tulang, massa skeloris dan paravertebral. Adanya kalsifikasi
pada paraspinal dapat dicurigai disebabkan TB. Selanjutnya, infeksi dapat
berlanjut hingga ke segmen vertebra lainnya sehingga tampak beberapa
level vertebra terlibat. Ketinggian diskus yang berkurang dapat menetap.
Pada tahap akhir, dapat ditemukan sclerosis, ankilosis tulang, kolaps
vertebra, dan pelebaran anterior yang menyebabkan terjadinya kifosis dan
gibus.

A, lateral tulang belakang lumbal tampak erosi fokal (panah) di aspek

anterosuperior dari tubuh vertebral L4. Erosi anteroinferior yang halus juga
ada Endplate vertebral L3.
B, Foto polos diperoleh 3 bulan kemudian menunjukkan perubahan erosif
lebih lanjut di tulang belakang, sklerosis endplate vertebral, hilangnya ruang
disk yang berdekatan, massa jaringan lunak yang samar.
 B. CT-Scan
Modalitas selanjutnya yang dapat digunakan adalah pemeriksaan
CT yang dapat memperlihatkan struktur tiga dimensi kerusakan tulang
belakang akibat proses infeksi dengan lebih detail disbanding foto polos
X-ray. Selain itu, pemeriksaan CT juga menggambarkan ekstensi lesi
karena resolusinya yang kontras. Pemeriksaan CT dilakukan untuk melihat
gambaran dekstruksi pada tulang belakang, osteoporosis, penyempitan
kanal yang mengakibatkan penekanan saraf, abses, dan deformitas, serta
keterlibatan infeksi tulang dan jaringan lunak. Fase awal penyakit dapat
ditemukan massa paraspinal dan abses yang berada di anterolateral korpus
vertebra dan menyebar ke jaringan dan epidural. Pada pemeriksaan CT,
dilakukan deskripsi terhadap destruksi tulang (fragmentasi, osteolitik,
subperiosteal, atau terlokalisir). Kombinasi foto polos dan pemeriksaan CT
dapat membuat klinisi yakin bahwa terdapat suatu kelainan pada tulang.

A, CT scan aksial menunjukkan pola tulang yang terfragmentasi. B, Abses

besar jaringan lunak paraspinal dengan dinding awal kalsifikasi (panah)
Terlihat pada lesi massa jaringan lunak paravertebral yang memanjang dari
tingkat vertebra T7-T10 dengan perubahan sklerotik litik terkait pada
vertebra T7-T9 dan kolapsnya vertebra T8 (panah). Lesi menyusup ke kanal
tulang belakang setinggi vertebra T8 dan melibatkan sumsum tulang
belakang (panah kecil). Lesi terlihat memanjang sepanjang margin kosta
kiri, dengan serapan 18F-FDG samar dan fokus kalsifikasi, kemungkinan
mewakili abses.

C. MRI
MRI, modalitas dengan sensitivitas tinggi (namun tidak spesifik),
adalah modalitas yang digunakan untuk menggambarkan kelainan struktur
dan jaringan lunak pada tulang dengan lebih detail. MRI sangat
direkomendasikan terutama pada awal kasus dengan kecurigaan spondilitis
tanp komplikasi spinal dan neurologis. Adapun MRI juga membantu
dalam mengidentifikas komplikasi yang terjadi. Setiap perubaha pada
perkembangan penyakit dapat tertangkap MRI saat modalitas lain tidak
 dapat menggambarkannya. MRI dapat menggambarkan ukuran abses serta
kerusakan otot dan medulla spinalis. Dengan pemeriksaan MRI, dapat
diperoleh gambaran lebih detail struktur anatomi dan jaringan lunak yang
terkena, misalnya medula spinalis, ligamentum flavum, diskus
intervertebra, ligamentum longitudinal, dan jaringan lunak lain
disekitarnya. MRI mampu melokalisir lokasi lesi dan deteksi awal
destruksi tulang. MRI juga dapat menggambarkan struktur di sekitar tulang
belakang, antara lain pembuluh darah dan perluasan abses ke
paravertebral.

Spondilitis TB pasien umur 17 tahun dengan keluhan low back pain, dengan
gambaran MRI potongan sagital T1 (a) menunjukkan penurunan intensitas
sinyal fokal (panah), MRI menunjukkan peningkatan intensitas sinyal
(panah).
Pembentukan gibus 'di daerah torako-lumbar pasien dengan tuberkulosis
tulang belakang (kiri). Resonansi magnetik menunjukkan tuberkulosis
tulang belakang di T10-T12. Tuberkulosis tulang belakang menyebabkan
kerusakan, runtuhnya tulang belakang, dan angulasi kolom tulang belakang
(kanan)

Pada potongan sagital MRI kontras T1- dengan kontras menunjukkan

peningkatan heterogen (panah) dari tubuh vertebral T9-T10.
Gambar CT koronal menunjukkan kerusakan tulang