APOTEK FARMA ©

JL. Rajawali no. 03 Palangka Raya

Apoteker :Betry Apriliana Aldilla, S.farm., Apt.
SIPA : 337/02291729/1-18

SALINAN RESEP
No. :
Tanggal :
Dari dokter :
Untuk :

R/

Palangka Raya, 2019

PCC
 APOTEK FARMA ©

JL. Rajawali no. 03 Palangka Raya

SURAT PESANAN PREKUSOR FARMASI

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Betry Apriliana Aldilla, S.farm., Apt

Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek

No. SIPA : 337/02291729/1-18

Mengajukan pesanan obat kepada :

Nama PBF : PT. Galaksi

Alamat ; Jl. Merdeka no. 07, Banyumas, Jawa Tengah

No telp : 0261 – 909087

Bentuk dan kekuatan sediaan obat

NO. Nama Obat Zat aktif Satuan Jumlah Keterangan

1.

2.

3.

Untuk keperluan pedagang besar farmasi/ apotek/ rumah sakit/ sarana penyimpanan sediaan farmasi pemerintah/
lembaga penelitian dan/ atau lembaga pendidikan

Nama : Apotek FARMA ©

Alamat : Jl. Rajawali no. 03 Kota Palangkaraya, Kalimantan Tengah.

SIA : 436/6/3/1882/V/120/0

Palangka Raya, 05 Desember 2019

Apoteker Pengelola Apotek

Betry Apriliana Aldilla

SIPA : 337/02291729/1-18
 APOTEK BERSAMA

JL. Rajawali no. 03 Palangka Raya

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Betry Apriliana Aldilla, S.farm., Apt
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
No. SIPA : 337/02291729/1-18
Mengajukan pesanan obat kepada :
Nama PBF : PT. Galaksi
Alamat ; Jl. Merdeka no. 07, Banyumas, Jawa Tengah

jenis Psikotropika sebagai berikut :

1.

2.

3.

Untuk keperluan pedagang besar farmasi/ apotek/ rumah sakit/ sarana penyimpanan sediaan farmasi
pemerintah/ lembaga penelitian dan/ atau lembaga pendidikan

Nama : Apotek FARMA ©

Alamat : Jl. Rajawali no. 03 Kota Palangkaraya, Kalimantan Tengah.
SIA : 436/6/3/1882/V/120/0

Palangka Raya, 05 Desember 2019

Apoteker Pengelola Apotek

Betry Apriliana Aldilla

SIPA : 337/02291729/1-18
 APOTEK FARMA ©
JL. Rajawali no. 03 Palangka Raya

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Betry Apriliana Aldilla, S.farm., Apt
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
No. SIPA : 337/02291729/1-18
Mengajukan permohonan pesanan Psikotropika kepada :
Nama PBF : PT. Galaksi
Alamat ; Jl. Merdeka no. 07, Banyumas, Jawa Tengah

jenis Psikotropika sebagai berikut :

1.

2.

3.

Untuk keperluan pedagang besar farmasi/ apotek/ rumah sakit/ sarana penyimpanan sediaan farmasi
pemerintah/ lembaga penelitian dan/ atau lembaga pendidikan

Nama : FARMA. ©
Alamat : Jl. Rajawali no. 03 Kota Palangkaraya, Kalimantan Tengah.
SIA : 436/6/3/1882/V/120/0

Palangka Raya, 05 Desember 2019

Apoteker Pengelola Apotek

Betry Apriliana Aldilla

SIPA : 337/02291729/1-18
Rayon : Kalimantan Tengah Model N. 9

No. SP : 01. Lembar ke 1/2/3/4

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Betry Apriliana Aldilla, S.farm., Apt
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
No. SIPA : 337/02291729/1-18

Mengajukan permohonan pesanan narkotika kepada :

Nama PBF : PT. Galaksi
Alamat ; Jl. Merdeka no. 07, Banyumas, Jawa Tengah
Sebagai berikut :

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Apotek/ PBF/ Lembaga :
Nama : Apotek FARMA. ©
Alamat : Jl. Rajawali no. 03 Kota Palangkaraya, Kalimantan Tengah.

Palangka Raya, 05 Desember 2019

Apoteker Pengelola Apotek

Betry Apriliana Aldilla

SIPA : 337/02291729/1-18
 DAFTAR HARGA PERBEKALAN FARMASI

'APOTEK FARMA ©'

HARGA ADMINISTRASI (TUSLAH DAN EMBALASE)

1. Perkamen : Rp100/pcs

2. Plastik klip : Rp100/pcs

3. Cangkang Kapsul : Rp250/pcs

4. Pot salep : Rp5.000/pcs

5. Pot bedak : Rp12.500/pcs

6. R/ racikan : Rp7.500/resep

7. R/ non racikan : Rp2.000/resep

 APOTEK FARMA ©

JL. Rajawali no. 03 Palangka Raya

Apoteker :Betry AprilianaAldilla, S.farm., Apt.

SURAT PESANAN OBAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Betry AprilianaAldilla, S.farm., Apt

Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek

No. SIPA : 337/02291729/1-18

Mengajukan pesanan obat kepada :

Nama PBF : PT. Galaksi

Alamat ; Jl. Merdeka no. 07, Banyumas, Jawa Tengah

No telp : 0261 – 909087

Bentuk dan
kekuatan
NO. Nama Obat Zat aktif sediaan obat Satuan Jumlah Keterangan

1.

2.

3.

Obat tersebut digunakan untuk memenuhi kebutuhan apotek :

Nama : Apotek Farma©

Alamat : Jl. Nusantara no. 03 Kota Palangkaraya, Kalimantan Tengah.

SIA : 436/6/3/1882/V/120/0

Mengetahui,

Apoteker Pengelola Apotek

BetryAprilianaAldilla
 SIPA : 337/02291729/1-18

APOTEK BERSAMA
Jalan Rajawali no.03 Palangka Raya, Kalimantan Tengah
Telp. 2761 – 909067

KARTU STOK
Nama barang :

NO. TANGGAL KETERANGAN MASUK KELUAR SISA