BAB I

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

1.1 IDENTIFIKASI
Nama : Ny. A
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lr. Banten Sebrang Ulu II
Agama : Islam
MRS Tanggal : 01 Maret 1990
No. RM : 58.92.93

1.2 ANAMNESA
(Autoanamnesa) (07 Desember 2020)
Ny. A 30 tahun mengeluh mengalami kelemahan sisi tubuh sebelah
kanan sejak 1 minggu yang lalu memberat hingga saat ini. Sakit kepala ada,
muntah tidak ada. Gangguan sensibilitas sisi lemah ada, afasia tidak ada,
mulut mengot kekiri, bicara pelo ada. Riwayat hipertensi tidak ada, riwayat
Diabetes tidak ada, riwayat memakai Kontrasepsi jenis suntik ada.
Pemeriksaan fisik 2/4 extremitas kanan dan kiri normal. Refleks fisiologis
meninngkat sisi sebelah kanan, Babinsky +. Tekanan Darah 120/80. GCS

1
1.3 PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Praesens Status Internus
Kesadaran : E4M6V5 Jantung : BJ I & II normal,
murmur (-), gallop (-)
Gizi : Baik Paru-paru : Vesikuler (+) normal,
ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
Suhu Badan : 37,1C Hepar : tidak teraba
Nadi : 82x/menit Lien : tidak teraba
(reguler)
Pernapasan : 22x/menit Anggota : akral hangat, Edema(-),
gerak CRT < 2 detik
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Genitalia : tidak diperiksa
Berat Badan : Tidak diketahui
Tinggi Badan : Tidak diketahui

Status Psikiatrikus
Sikap : Kooperatif Ekspresi muka : Wajar
Perhatian : Ada Kontak psikis : Ada

B. Status Neurologikus
1.KEPALA
Bentuk : Brachiocephali
Ukuran : Normocephali
Simetris : Simetris

2. LEHER
Sikap : Lurus Deformitas : Tidak ada
Torticollis : Tidak ada Tumor : Tidak ada
Kaku kuduk : Tidak ada Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran

C. SYARAF-SYARAF OTAK
1. N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman : Normosmia Normosmia
Anosmia : Tidak ada Tidak ada
Hyposmia : Tidak ada Tidak ada
Parosmia : Tidak ada Tidak ada

2. N. Optikus Kanan Kiri

Visus : Tidak ada kelainan Tidak adakelainan

1
Campur visi :

Anopsia : Tidak ada Tidak ada

Hemianopsia : Tidak ada Tidak ada
Fundus okuli
- Papil edema : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
- Papil atrofi : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
- Perdarahan : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
retina

3. N. Oculomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan Kiri
Diplopia : Tidak ada Tidak ada
Celah mata : Simetris Simetris
Ptosis : Tidak ada Tidak ada
Sikap bola mata
- Strabismus : Tidak ada Tidak ada
- Exopthalmus : Tidak ada Tidak ada
- Enopthalmus : Tidak ada Tidak ada
- Deviation conjugae : Tidak ada Tidak ada
Gerakan bola mata : Baik ke segala arah Baik ke segala arah
Pupil :
- Bentuk : Bulat Bulat
- Diameter : Ø 3 mm Ø 3 mm
- Iso/anisokor : Isokor Isokor
- Midriasis/miosis : Normal Normal
- Refleks cahaya :
 Langsung : Positif Positif
 Konsensuil : Positif Positif
 Akomodasi : Positif Positif
- Argyl Robetson : Tidak ada Tidak ada

4. N. Trigeminus
Motorik Kanan Kiri
- Menggigit : Kuat Kuat
- Trismus : Tidak ada Tidak ada
- Refleks kornea : Positif Positif
Sensorik
- Dahi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Pipi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Dagu : Tidak ada kelainan

5. N. Facialis
Motorik Kanan Kiri
- Mengerutkan dahi : Simetris Simetris

1
 -Menutup mata : Normal Normal
-Menunjukkan gigi : Sudut Mulut Tertinggal Normal
-Lipat nasolabialis : Datar Normal
-Bentuk muka :
 Istirahat : Simetris
 bicara/bersiul : Asimetris
Sensorik
- 2/3 depan lidah : Normal
Otonom
- Salivasi : Normal
- Lakrimasi : Normal
Chvostsek’s sign : Negatif

6. N. Cochlearis
Kanan Kiri
Suara bisikan : Terdengar Terdengar
Detik arloji : Terdengar Terdengar
Test Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan

7. N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Arcus pharynx : Simetris
Uvula : Di tengah
Gg. Menelan : Tidak ada
Suara bicara : Parau
Denyut jantung : Normal
Refleks :
- Muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Batuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Oculocardiac : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Sinus caroticus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Sensorik
- 1/3 belakang lidah : Tidak dilakukan

8. N. Acessorius
Kanan Kiri
- Mengangkat bahu Tertinggal Kuat
- Memutar kepala Tidak ada hambatan Tidak ada hambatan

9. N. Hypoglossus
Kanan Kiri
Menjulurkan lidah : Deviasi ke kanan
Fasikulasi : Tidak ada
Atrofi papil lidah : Tidak ada
Dysarthria : Ada

COLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : Tidak ada kelainan

1
Scoliosis : Tidak ada kelainan
Lordosis : Tidak ada kelainan
Gibbus : Tidak ada kelainan
Deformitas : Tidak ada kelainan
Tumor : Tidak ada kelainan
meningocele : Tidak ada kelainan
Hematoma : Tidak ada kelainan
Nyeri ketok : Tidak ada kelainan

E. Badan dan Anggota Gerak

Motorik
Lengan Kanan Kiri
- Gerakan : Kurang Cukup
- Kekuatan : 1 5
- Tonus : Hipertoni Eutoni
- Refleks fisiologis
 Biceps : Hiperrefleks Normal
 Triceps : Hiperrefleks Normal
 Periost Radius : Hiperrefleks Normal
 Periost Ulna : Hiperrefleks Normal
- Refleks patologis :
 Hoffman Tromner : Negatif Negatif
- Trofik : Eutrofik Eutrofik

Tungkai Kanan Kiri

- Gerakan : Kurang Cukup
- Kekuatan : 1 5
- Tonus : Hipertoni Eutoni
- Klonus :
 Paha : Negatif Negatif
 Kaki : Negatif Negatif
- Refleks Fisiologis
 KPR : Hiperrefleks Normal
 APR : Hiperrefleks Normal
- Refleks patologis
 Babbinsky : Positif Negatif
 Chaddock : Negatif Negatif
 Oppenheim : Negatif Negatif
 Gordon : Negatif Negatif
 Schaeffer : Negatif Negatif
 Rossolimo : Negatif Negatif
 Mendel Bechterew : Negatif Negatif
- Refleks kulit perut
 Atas : Tidak ada kelainan
 Tengah : Tidak ada kelainan
 Bawah : Tidak ada kelainan

1
  Tropik : Eutropik

SENSORIK
Tidak terdapat kelainan sensorik pada bagian yang lemah

F. GAMBAR

N VII: Sudut mulut tertinggal

Lipat nasolabialis datar
Bentuk muka saat
bicara asimetris

NXII: Deviasi lidah ke arah

kanan
Dysarthria (+)

Gerakan : Kurang
Kekuatan : 1
Gerakan : Kurang Refleks fisiologis :
Kekuatan : 1 Biceps Hiperrefleks
Refleks fisiologis : Triceps Hiperrefleks
KPR Hiperrefleks Periost Radius
APR Hiperrefleks Gerakan : Kurang
Hiperrefleks Kekuatan : 4
Refleks patologis : Periost Ulna
Babinsky (+) Refleks fisiologis :
Hiperrefleks KPR Hiperrefleks
Chaddock (-) Refleks patologis : (-)
Oppenheim (-) APR Hiperrefleks
Gordon (-) Keterangan: Hemiparase Dextra tipe Spastic Refleks patologis :
Schaeffer (-) + Parese N.VII tipe Sentral + Babinsky (+)
Rossolimo (-) Parese N.XII Dextra Tipe Sentral Chaddock (-)
G. GEJALA
Mendel Bechterew (-) RANGSANG MENINGEAL Oppenheim (-)
Gordon (-)
Kanan Kiri
Schaeffer (-)
Kaku kuduk : Tidak ada Rossolimo (-)
Mendel Bechterew (-)
Kernig : Tidak ada Tidak ada
Lasseque : Tidak ada Tidak ada
Brudzinsky
- Neck : Tidak ada
- Cheek : Tidak ada
- Symphisis : Tidak ada

1
 - Leg I : Tidak ada Tidak ada
- Leg II : Tidak ada Tidak ada

H. GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan
Ataxia : Tidak ada Romberg : Tidak ada
Hemiplegic : Tidak ada Dysmetri :
Scissor : Tidak ada - Jari-jari : Belum diperiksa
Propulsion : Tidak ada - Jari hidung : Belum diperiksa
Histeric : Tidak ada - Tumit-tumit : Belum diperiksa
Limping : Tidak ada - Dysdiadochokinesia : Tidak ada
Steppage : Tidak ada - Trunk Ataxia : Tidak ada
Astasia-abasia : Tidak ada - Limb Ataxia : Tidak ada

I. GERAKAN ABNORMAL
Tremor : Tidak ada
Chorea : Tidak ada
Athetosis : Tidak ada
Ballismus : Tidak ada
Dystoni : Tidak ada
Myoclonic : Tidak ada

J. FUNGSI VEGETATIF
Miksi : Normal
Defekasi : Normal
Ereksi : Tidak diperiksa
K. FUNGSI LUHUR
Afasia motorik : Tidak ada
Afasia sensorik : Tidak ada
Afasia nominal : Tidak ada
Apraksia : Tidak ada
Agrafia : Tidak ada

1
Alexia : Tidak ada

SKOR SIRIRAJ
Siriraj stroke score = (2,5 x consciousness) + (2 x vomiting) + (2 x
headache) + (0,1 x diastolic blood pressure) – (3 x atheroma) – 12
Kasus:

(2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 90) - (3 x 1) – 12 = -2

Interpretasi : Stroke Non Hemoragik

SKOR GAJAH MADA

Rumus:

Nyeri kepala (+),

Penurunan
kesadaran (-)
Refleks Babinski
(+)

Interpretasi:
Stroke Non
Hemoragik

1.4. PEMERIKSAAN KHUSUS

Rontgen foto cranium : Tidak diperiksa

Rontgen foto thoraks : Tidak diperiksa
Rontgen foto columna vertebralis : Tidak diperiksa
Electro Encephalo Graphy : Tidak diperiksa
Arteriography : Tidak diperiksa

1
Electrocardiography : Tidak diperiksa
Pneumography : Tidak diperiksa
Lain-lain (CT-Scan) : Tidak diperiksa

1.6. RINGKASAN ANAMNESA

Ny. A 30 tahun mengeluh mengalami kelemahan sisi tubuh sebelah
kanan sejak 1 minggu yang lalu memberat hingga saat ini. Sakit kepala ada,
muntah tidak ada. Gangguan sensibilitas sisi lemah ada, afasia tidak ada,
mulut mengot kekiri, bicara pelo ada. Riwayat hipertensi tidak ada, riwayat
Diabetes tidak ada, riwayat memakai Kontrasepsi jenis suntik ada.
Pemeriksaan fisik 2/4 extremitas kanan dan kiri normal. Refleks fisiologis
meninngkat sisi sebelah kanan, Babinsky +. Tekanan Darah 120/80. GCS 15

1
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
A. Status Praesens Status Internus
Kesadaran : E4M6V5 Jantung : BJ I & II normal,
murmur (-), gallop (-)
Gizi : Cukup Paru-paru : Vesikuler (+) normal,
ronkhi (-), wheezing (-)
Suhu Badan : 37,1C Hepar : tidak teraba
Nadi : 82x/menit Lien : tidak teraba
(reguler)
Pernapasan : 22x/menit Anggota : akral hangat, Edema(-)
gerak
Tekanan Darah : 120/80mmHg Genitalia : tidak diperiksa
Berat Badan : Tidak diperiksa
Tinggi Badan : Tidak diperiksa

SARAF-SARAF OTAK
N. Facialis
Motorik Kanan Kiri
- Mengerutkan dahi : Simetris Simetris
- Menutup mata : Normal Normal
- Menunjukkan gigi : Sudut Mulut Tertinggal Normal
- Lipat nasolabialis : Datar Normal
- Bentuk muka :
 Istirahat : Simetris
 bicara/bersiul : Asimetris

N. Hypoglossus
Kanan Kiri
Menjulurkan lidah : Deviasi ke kanan
Fasikulasi : Tidak ada
Atrofi papil lidah : Tidak ada
Dysarthria : Ada

FUNGSI MOTORIK

9
 10

Badan dan Anggota Gerak

Motorik
Lengan Kanan Kiri
- Gerakan : Kurang Cukup
- Kekuatan : 1 5
- Tonus : Hipertoni Eutoni

- Refleks fisiologis
 Biceps : Hiperrefleks Normal
 Triceps : Hiperrefleks Normal
 Periost Radius : Hiperrefleks Normal
 Periost Ulna : Hiperrefleks Normal
- Refleks patologis :
 Hoffman Tromner : Negatif Negatif
- Trofik : Eutrofik

Tungkai Kanan Kiri

- Gerakan : Kurang Cukup
- Kekuatan : 1 5
- Tonus : Hipertoni Eutoni
- Klonus :
 Paha : Negatif Negatif
 Kaki : Negatif Negatif
- Refleks Fisiologis
 KPR : Hiperrefleks Normal
 APR : Hiperrefleks Normal
- Refleks patologis
 Babbinsky : Positif Negatif
 Chaddock : Negatif Negatif
 Oppenheim : Negatif Negatif
 Gordon : Negatif Negatif
 Schaeffer : Negatif Negatif
 Rossolimo : Negatif Negatif
 Mendel Bechterew : Negatif Negatif

DIAGNOSA
Diagnosa klinik : Hemiparase dextra tipe spastik + Parese N. VII tipe
sentral + Parase N. XII dextra tipe sentral
Diagnosa topik : Capsula Interna Hemisferum Cerebri Sinistra
Diagnosa etiologi : CVD Non Hemorrhagia Thrombosis Cerebri
Diagnosis tambahan : Hipertensi Grade 1
Dislipidemia

1
 11

PENGOBATAN
Perawatan
- Bed rest
Medikamentosa
- IVFD RL gtt XXx/m
- Inj. Citicoline 2x500 mg (iv)
- Inj. Ranitidine 2x 25mg (iv)
- Neurodex 1x1 mg (p.o)
- Aspilet 2x160 mg (p.o)
- Amlodipine 1x10 mg tab (p.o)
- Simvastatine 1x20 mg tab (p.o)

PROGNOSA
Quo ad Vitam : bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad bonam

1.7 DISKUSI KASUS

Diagnosis banding Topik

1) Lesi di Cortex hemisferium Pada penderita ditemukan gejala:

Cerebri sinistra  
-Defisit Motorik Hemiparase dextra sama berat
-Gejala iritatif Tidak ada kejang pada sisi yang
lemah
-Gejala Fokal (kelumpuhan tidak sama berat) Kelemahan tungkai sama berat
-Gejala defisit sensorik pada sisi yang lemah Ada gangguan rasa pada sisi yang
lemah
* Jadi, kemungkinan lesi di cortex Hemisferium cerebri sinistra dapat
disingkirkan

1
 12

 
2) Lesi di subcortex Hemisferium Cerebri Pada penderita ditemukan gejala:
sinistra, gejalanya:  
*Ada gejala defisit motorik Hemiparase dextra sama berat
*Ada afasia motorik subkortikal Tidak ada afasia motorik
subkortikal
 * Jadi, Kemungkinan lesi si subkorteks hemisferium cerebri sinistra dapat
disingkirkan
 
3) lesi di kapsula Interna hemisferium cerebri Pada penderita ditemukan gejala:
sinistra, gejalanya:  
-ada hemiparese/hemiplegia typical Hemiparase dextra sama berat
-parase N.VII dextra tipe sentral Ada parese N.VII tipe sentral
-parase N.XII dextra tipe sentral Ada parese N.XII dextra tipe
sentral
-kelemahan di lengan dan tungkai sama berat Kelemahan di lengan dan tungkai
sama berat
* Jadi, kemungkinan lesi di kapsula interna hemisferium cerebri sinistra

Kesimpulan diagnosis topic:

Lesi di kapsula Interna hemisferium cerebri sinistra

Diagnosis Banding Etiologi

1) Emboli cerebri Pada penderita ditemukan gejala :
- Kehilangan kesadaran <30menit Tidak ada kehilangan kesadaran > 30 menit
- Ada atrial fibrilasi Tidak ada atrial fibrilasi
- Terjadi saat aktifitas Terjadi saat istirahat
Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan

2) Hemorrhagia cerebri Pada penderita ditemukan gejala :

- Kehilangan kesadaran >30menit - Tidak ada kehilangan kesadaran > 30
menit
- Terjadi saat beraktifitas - Terjadi saat istirahat
- Didahului sakit kepala, mual, - Tidak di dahului sakit kepala, ada
muntah riwayat mual muntah
- Riwayat hipertensi - Riwayat hipertensi 5 tahun yang lalu
Jadi kemungkinan etiologi Hemorrhagia cerebri dapat disingkirkan

1
 13

3) Thrombosis cerebri Pada penderita ditemukan gejala :

- Tidak ada kehilangan kesadaran - Tidak ada kehilangan kesadaran
- Terjadi saat istirahat - Terjadi saat istirahat
Jadi kemungkinan etiologi Thrombosis cerebri
Kesimpulan :
Diagnosis etiologi yaitu Thrombosis cerebri

Diagnosis Banding Tipe Kelemahan

1) Flaksid Pada penderita ditemukan
- Hipotonus - Hipertonus
- Hiporefleks - Hiperefleks
- Refleks patologis (-) - Refleks Patologis (+)
- Atrofi otot (+) - Atrofi Otot (-)
2) Spastik Pada penderita ditemukan
- Hipertonus - Hipertonus
- Hiperefleks - Hiperefleks
- Refleks patologi (+) - Refleks Patologis (+)
- Atrofi otot (-) - Atrofi Otot (-)
Jadi, kemungkinan tipe kelemahan pada kasus yaitu tipe spastik

Kesimpulan Diagnosis
A. Diagnosis Klinis
Hemiparase Dextra Tipe Spastik + Parese N.VII Dextra Tipe Sentral +
N.XII Dextra Tipe Sentral
B. Diagnosis Topik
Capsula Interna Hemisferum Cerebri sinistra

C. Diagnosis Etiologi
CVD Non Hemorrhagia Cerebri (Trombosis Cerebri)
D. Diagnosis Tambahan
Hipertensi Grade 1

1
 14

Dislipidemia