LEMBAR PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Menyatakan bahwa bersedia/menolak untuk:

1. Menjadi klien kelolaan dari mahasiswa:

Nama :

NIM :

2. Mendapat intervensi keperawatan dan didokumentasikan (difoto atau divideo)

Demikian keputusan yang saya buat. Atas perhatian dari Saudara/i, saya ucapkan terima
kasih.

Brebes, 05 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan