MAKALAH

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN POR

“ PROBLEM ORIENTED RECORD”

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 2

1. Hesthi Mutiara Purwaningtyas (G2A019065)

2. Nur Dwi Syafitri (G2A019066)
3. Rizal Kurniawan (G2A019067)
4. Nur Hidayah (G2A019068)
5. Ardhita Violina Gatra Putri (G2A019069)
6. Clarysa Pradnya Paramitha (G2A019070)
7. Fahreza Indah Margianti T (G2A019071)
8. Kholid Ali Fernanda ( G2A01974)

PROGRAM SARJANA ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2020

0
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga
saya dapat menyelesaikan tugas makalah yang berjudul “ MODEL DOKUMENTASI POR”
(PROBLEM ORIENTED RECORD).

Adapun tujuan dari penulisan dari makalah ini adalah untuk memenuhi tugas pada
mata kuliah komunikasi keperawatan. Terima kasih juga kami ucapkan kepada teman-teman
yang telah berkontribusi sehingga makalah ini bisa disusun dengan baik dan rapi.

Kami berharap semoga makalah ini bisa menambah pengetahuan para

pembaca.Namun terlepas dari itu, kami memahami bahwa makalah ini masih jauh dari kata
sempurna, sehingga kami sangat mengharapkan kritik serta saran yang bersifat membangun
demi terciptanya makalah selanjutnya yang lebih baik lagi.

Semarang, 6 Juli 2020

Penyusun,

Kelompok 2

1
 DAFTAR ISI

COVER ……………………………………………………………….................. 0

KATA PENGANTAR ……………………………………….....…...................... ii

DAFTAR ISI ………………………………………………………...................... iii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang ……………………………….. ………............................ 1

1.2 Rumusan Masalah ……………………………………………………….. 1
1.3 Tujuan ........................................................................................................ 1
1.4 Manfaat Penulisan ……………………………………………………….. 1

BAB II PEMBAHASAN

2.1 POR (Problem- Oriented Record) ................................................................... 2

2.3 Komponen Model Oriented Record (POR) ………………………………. 3

2.4 Contoh Format Model Problem Oriented Record(POR) …………................ 7

2.5 Kelebihan Dan Kekurangan Model Problem Oriented Record(POR)……… 7

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan ………………………………….........……….............................. 8

3.2 Saran................................................................................................................. 8

DAFTAR PUSTAKA........................................................................................... 9

2
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model

dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data
klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Pendekatan ini
pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format
aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini
semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Model
pendokumentasian ini menitikberatkan pada pendekatan terhadap masalah pasien, jadi
dokumentasi yang disusun adalah berdasarkan data masalah dari pasien.
Model ini berusaha mengintegrasikan data yang dikumpulkan oleh semua
tenaga kesehatan yang memberikan asuhan atau terlibat dalam pelayanan kesehatan
klien. Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed
tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh
perawat/bidan. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk
memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas
dengan sistem ini dan semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu
daftar masalah. Sisitem ini dianggap paling ilmiah dan banyak digunakan diberbagai
Negara.
1.2 Rumusan Masalah
1. Pengertian Problem Oriented Record (POR)?
2. Apa saja Komponen Model Oriented Record (POR)?
3. Contoh Format Model Problem Oriented Record(POR)?
4. Apa Kelebihan Dan Kekurangan Model Problem Oriented Record(POR)?

3
1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui Pengertian Problem Oriented Record (POR)
2. Untuk mengetahui tentang Komponen Model Oriented Record (POR)
3. Untuk mengetahui tentang Contoh Format Model Problem Oriented
Record(POR)
4. Untuk mengetahui tentang Kelebihan Dan Kekurangan Model Problem Oriented
Record(POR)

1.4 Manfaat Penulisan

Membuat evaluasi dan perencanaan yang lebih sistematis, menampilkan data
dalam bentuk yang lebih jelas, sistematis dan dinamis, menekan biaya perawatan,
memberikan penatalaksanaan kepada pasien (masalah) seutuhnya, dan menghindarkan
kemungkinan terlupakannya masalah yang ada.

4
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 PENGERTIAN

Pengertian Model dokumentasi ini merupakan pengembangan dari dokumentasi

model SOR. Dokumentasi ini merupakan alat yg efektif guna mendokumentasikan sistem
pelayanan kesehatan yang berorientasi pada klien. Pendokumentasian ini memungkinkan
digunakan oleh multidisplin tenaga kesehatan dengan pendekatan pemecahan masalah.

Model pendokumentasian ini mengarahkan pada ide dan pemikiran anggota tim,
sehingga masingmasing anggota tim bisa saling mengemukakan pandangannya dalam
memberikan pelayanan kesehatan kepada klien.

Model ini juga memudahkan dalam perencanaan tindakan keperawatan dan

memungkinkan antar anggota tim kesehatan saling berkomunikasi dengan baik. Model ini
memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem
dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan
oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan
kepada klien. Penekanannya tidak pada siapa yang memberi pelayanan, tetapi pada masalah
untuk apa asuhan kesehatan klien itu diberikan. Berikut ini beberapa istilah yang
berhubungan dengan sistem pendokumentasian model ini adalah:

a. PORS : Problem Oriented Record System, biasa dikenal sebagai model

dokumentasi yang berorientasi pada masalah.

b. POR : Problem Oriented Record.

c. POMR : Problem Oriented Medical Record.

d. PONR : Problem Oriented Nursing Record, yaitu metode untuk menyusun data
pasien yang diatur untuk mengidentifikasikan masalah keperawatan dan medik yang dialami
oleh klien.

5
2.2 KOMPONEN MODEL POR

Komponen Model Komponen model dokumentasi POR terdiri dari 4 (empat)

komponen meliputi data dasar, daftar masalah, daftar awal rencana asuhan dan catatan
perkembangan (progress note).

a. Data Dasar Data dasar merupakan data yang diperoleh dari hasil pengkajian saat pasien
pertama kali masuk rumah sakit. Data dasar pengkajian keperawatan meliputi riwayat
kesehatan/perawatan sebelumnya, pemeriksaan fisik keperawatan, diet dan pemeriksaan
penunjang, seperti foto rontgent, hasil laboratorium. Berdasarkan data yang diperoleh dari
data dasar ini dijadikan dasar untuk menentukan masalah klien.

b. Daftar Masalah Daftar masalah berisi data yang telah diidentifikasi dari data dasar yang
dikategorikan sebagai masalah. Data masalah di susun secara kronologis sesuai dengan hasil
identifikasi masalah prioritas. Data disusun pertama kali oleh tenaga kesehatan yang pertama
kali bertemu klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Pengkategorian data
dikelompokkan berdasarkan masalah fisiologis, psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh
kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap
masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan
masalah tersebut. Contoh: Tanggal No Masalah Klien Diidentifikasi oleh Keterangan 1A 1B
1C 1D 2 Pasien Tn. Andi menderita CVA yang berakibat hemiplegia kanan dan lemah pada
sisi kanan tubuh, wajah tidak simetris. Defisit asuhanmandiri (kebersihan tubuh, eliminasi,
makan). Gangguan mobilitas fisik Inkontinensia total Disfasia progresif. Gangguan
penyesuaian sehubungan dengan stresor kehidupan dan dukungan sosial yang kurang. Dr.
Doel Ns. Rahma Ns. Aini Ns. Nunuk Dr. Basuki Ns. Titik

c. Daftar Awal Rencana Asuhan Rencana asuhan keperawatan disusun berdasarkan daftar
prioritas masalah dan di tuliskan pada rencana asuhan keperawatan. Bilamana terdapat
tindakan kolaborasi maka dokter akan menuliskan instruksinya pada catatan medis, kemudian
diterjemahkan oleh perawat untuk dituliskan pada rencana perawatan.

d. Catatan Perkembangan (Progress Notes) Catatan perkembangan berisikan tentang

kemajuan yang dialami oleh klien pada setiap masalah kesehatan yang dialaminya. Setiap tim
kesehatan yang terlibat merawat klien memberikan laporannya pada lembar catatan

6
perkembangan yang sama, disusun sesuai dengan profesionalnya masing-masing. Berikut ini
beberapa catatan perkembangan yang dapat digunakan antara lain:

1) SOAP (subjektif data, objektif data, analisis/assesment dan plan).

2) SOAPIER (SOAP ditambah intervensi, evaluasi dan revisi).

3) PIE (problem-intervensi-evaluasi). Dalam pelaksanaan dokumentasi keperawatan, catatan

perkembangan (progress notes) terdiri dari 3 (tiga) jenis yaitu catatan perawat, flowsheet dan
discharge note.

1) Catatan perawat Catatan perawat harus ditulis oleh perawat setiap shift kerja dalam 24
jam. Dokumentasi keperawatan berisi informasi tentang:

a) Pengkajian.

b) Intervensi keperawatan mandiri.

c) Intervensi keperawatan kolaboratif/instruksi dokter.

d) Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan.

e) Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan.

f) Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya: visite dokter, pekerja sosial dan lain lain.

2) Lembar alur (flowsheet) Lembar ini digunakan oleh perawat untuk mencatat hasil
observasi maupun pengukuran yang telah dilakukan seperti data tentang vital sign, berat
badan serta pemberian obat, yang tidak perlu dicatat secara naratif. Selain itu tim kesehatan
lainnya dapat dengan mudah mengakses keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada
di flowsheet. Sehingga flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis.

3) Discharge Notes (catatan pemulangan dan ringkasan rujukan).

Discharge notes ini akan lebih sesuai untuk pasien yang akan dipulangkan atau dipindahkan
pada ruang perawatan lainnya untuk perawatan lanjutan. Catatan ini juga ditujukan bagi
tenaga kesehatan yang akan melanjutkan perawatan dengan home care dan informasi untuk
lanjutan. a) Informasi untuk tenaga kesehatan berisi tentang:

(1) Mengambarkan tindakan keperawatan yang dilakukan.

7
(2) Menjelaskan tentang informasi yang akan disampaikan pada klien.

(3) Menjelaskan kemajuan perkembangan yang telah dialami klien terutama keterampilan
tertentu seperti klien yang menderita stroke sudah mampu berjalan sendiri.

(4) Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam pemberian asuhan keperawatan.

(5) Menguraikan sumberdaya yang diperlukan di rumah.

b) Informasi untuk klien hendaknya berisi tentang:

(1) Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.

(2) Menjelaskan prosedur tindakan tertentu yang bisa dilakukan keluarga saat di rumah,
misalnya cara menggunakan obat di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis.

(3) Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan
mandiri.

(4) Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi
klien.

8
2.3 CONTOH MODEL DOKUMENTASI POR

Data Dasar Daftar Masalah Rencana Intervensi Catatan perkembangan

Data Subjektif: Diagnosa : infeksi 1.kaji keadaan luka S: pasien mengeluh

Pasien luka    (kontinuitas dari kulit) nyeri   
mengeluh nyeri     terhadap adanya       sekitar luka ketika di  
sekitar luka Etiologi:kurang    :edema,rubor,kalor       palpas
ketika di palpasi higienitas mulai dari     ,dolor,fungsi laesa O: pada balutan luka
awal terjadinya luka 2. anjurka klien untuk terlihat
Data Objektif: sampai pada saat     tidak memegang     ada nanah dan berbau
pada balutan dilakukan perawatan.     bagian luka A: terjadi infeksi pada
luka terlihat ada 3.merawat luka dengan luka
nanah dan     menggunakan aseptic. P: teruskan perawatan
berbau Dst. luka
I: basahi luka dengan
NaCl
    0,9 persen sesuaI
intruksi
E: luka masih bernanah
R: ganti balutan menjadi
2x per hari

2.4 KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN MODEL DOKUMENTASI POR

Berikut keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi POR:

1. Keuntungan

a. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan.

b. Kesinambungan pelaksanan asuhan keperawatan terdokumentasi dengan baik.

9
 c. Hasil evaluasi dan penyelesaian masalah disusun secara jelas. Data disusun
berdasarkan masalah yang spesifik.

d. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan
proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.

e. Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan masalah

klien. Daftar masalah dibuat untuk mengingatkan perawat agar mendapatkan perhatiannya.

2. Kerugian

a. Dapat menimbulkan kebingungan karena setiap informasi yang masuk dicatat pada daftar
masalah.

b. Penekanan hanya berdasarkan masalah yang di keluhkan klien, sedangkan kondisi tentang
penyakit dan ketidakmampuan tidak tergali dengan baik sehingga mengakibatkan pada
pendekatan pengobatan yang menjadi negatif.

c. Kemungkinan muncul kesulitan bilamana daftar masalah belum dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru dikeluhkan oleh klien.

d. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target
evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.

e. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan
tidak tersedia.

f. P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan

10
 BAB III

KESIMPULAN

Pelaksanaan asuhan keperawatan yang paripurna dan komprehensif memerlukan data

yang lengkap, objektif, dapat dipercaya dan dapat dipertanggung jawabkan. Pemberian
asuhan keperawatan merupakan pemberian jasa pelayanan yang bisa direkam dan dicatat
secara lengkap dan jelas sehingga menjadi dokumen yang bisa menggambarkan status
kondisi pasien saat ini. Untuk memudahkan kerja perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan dan sebagai jaminan mutu sehingga kegiatan pendokumantasian keperawatan
dicatat secara sistematis dalam kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap dan obyektif.
Terdapat 5 model dokumentasi yang dapat diterapkan di pelayanan kesehatan yaitu POR
(Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), CBE (Charting By Exception),
PIE (Problem Intervention & Evaluation) dan Fokus (Process Oriented System). Setiap model
dokumentasi dapat diterapkan sesuai dengan kondisi pelayanan kesehatan. Model
dokumentasi yang dapat dijalankan dalam proses keperawatan dapat dilaksanakan sesuai
dengan pelayanan keperawatan yang tersedia.

Masing-masing model dapat digunakan sesuai dengan karakteristik pelayanan

keperawatan. Tidak ada model dokumentasi yang paling baik, yang baik adalah model
dokumentasi yang mempu mengatasi persoalan pencatatan yang efektif dan efisien.

SARAN

Dengan penulisan makalah ini diharapkan bagi mahasiswa S1 Keperawatan dapat

memperbaiki cara berkomunikasi dengan pasien secara baik dan benar, dan juga, untuk
menambah pengetahuan

11
 DAFTAR PUSTAKA

http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2017/08/Dokumentasi-
Keperawatan.pdf

Olfah, Yustiana.2016. Dokumentasi Keperawatan , Jakarta. PusdikSDM kesehatan

12