PERNYATAAN PERMOHONAN PENERBITAN

SURAT KETERANGAN PINDAH WARGA NEGARA INDONESIA

(SKPWNI)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :___________________

No. KK :___________________

Nik :___________________

Alamat :___________________

Kelurahan : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Kecamatan: _ _ _ _ _ _ _ _ _

Menerangkan bahwa benar saya mengajukan permohon pindah dengan alasan : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_______

Alamat Tujuan Pindah : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

a. Desa/Kelurahan : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ c. Kab/kota: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

b. Kecamatan :______________ d. Provinsi: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Keluarga yang pindah

NO NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK

Demikian surat pernyataan pindah ini Saya buat dan Apabila di kemudian hari terjadi akibat
hukum terhadap pemohonan pindah saya. Maka saya tidak melibatkan pemerintah kota khususnya
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Makassar.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada unsur paksaan
siapapun dan dari pihak manapun.

Makassar , . . . . . . . . . .

Materai 6000
…………………………………………………
1
Page

Catatan :
<status hub. dalam keluarga>
 SHDK : 01.kepala keluarga; 02.suami; 03istri; 04.anak; 05.menantu; 06.cucu; 07.org tua; 08.mertua; 09.famili lain; 10.
pembantu.
 Lampirkan copy Ktp pemohon
 Di tulis tangan
 Alasan pindah: 1. pekerjaan; 2. pendidikan; 3. keamanan; 4. kesehatan; 5. perumahan; 6. keluarga; 7. lainnya<sebutkan>……