INSPEKSI TOILET

PUSKESMAS KELURAHAN KELAPA GADING TIMUR I

JANUARI 2021
Lokasi Kamar Mandi :
Pelaksana (CS) : Panji Prasetyo
Penanggung Jawab : Angger Mustikorini, AMKL

Bau Lantai Dinding Tempat Sampah Kaca Wastafel Hand Soap Kloset Tissue Tempat Urinal

No
Tanggal Diperiksa Oleh TTD
.

08 12 16 08 12 16 08 12 16 08 12 16 08 12 16 08 12 16 08 12 16 08 12 16 08 12 16 08 12 16
1 1 1 2021 1
2 2 1 2021
3 3 1 2021 3
4 4 1 2021
5 5 1 2021 5
6 6 1 2021
7 7 1 2021 7
8 8 1 2021
9 9 1 2021 9
10 10 1 2021
11 11 1 2021 11
12 12 1 2021
13 13 1 2021 13
14 14 1 2021
15 15 1 2021 15
16 16 1 2021
17 17 1 2021 17
18 18 1 2021
19 19 1 2021 19
20 20 1 2021
21 21 1 2021 21
22 22 1 2021
23 23 1 2021 23
24 24 1 2021
25 25 1 2021 25
26 26 1 2021
27 27 1 2021 27
28 28 1 2021
29 29 1 2021 29
30 30 1 2021
31 30 1 2021 31

Keterangan : 1. Berikan tanda centrang (√) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi bersih. Jakarta, …………..………………..……………………… 20
2. Berikan tanda (x) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi kotor. Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kelurahan
Kelapa Gading Timur I
 dr. Ika Reny Retnowati
NIP 19850322210012031
 EKSI TOILET
HAN KELAPA GADING TIMUR I
NUARI 2021

TTD

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30

Jakarta, …………..………………..……………………… 2021

Kepala Puskesmas Kelurahan

Kelapa Gading Timur I
 dr. Ika Reny Retnowati
NIP 19850322210012031
 INSPEKSI TOILET
PUSKESMAS KELURAHAN KELAPA GADING TIMUR I
JANUARI 2021
Lokasi Ruangan :
Pelaksana (CS) : Panji Prasetyo
Penanggung Jawab : Angger Mustikorini, AMKL
Bau Lantai Dinding Tempat Sampah Kaca Meja Kerja Lemari Tissue Jendela Hand Soap

No
Tanggal Diperiksa Oleh
.

08 12 16 08 12 16 08 12 16 08 12 16 08 12 16 08 12 16 08 12 16 08 12 16 08 12 16 08 12 16
1 1 1 2021
2 2 1 2021
3 3 1 2021
4 4 1 2021
5 5 1 2021
6 6 1 2021
7 7 1 2021
8 8 1 2021
9 9 1 2021
10 10 1 2021
11 11 1 2021
12 12 1 2021
13 13 1 2021
14 14 1 2021
15 15 1 2021
16 16 1 2021
17 17 1 2021
18 18 1 2021
19 19 1 2021
20 20 1 2021
21 21 1 2021
22 22 1 2021
23 23 1 2021
24 24 1 2021
25 25 1 2021
26 26 1 2021
27 27 1 2021
28 28 1 2021
29 29 1 2021
30 30 1 2021
31 30 1 2021

Keterangan : 1. Berikan tanda centrang (√) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi bersih. Jakarta, …………..………………..………
2. Berikan tanda (x) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi kotor.
Kepala Puskesmas Ke
Kelapa Gading Tim
INSPEKSI TOILET
URAHAN KELAPA GADING TIMUR I
JANUARI 2021

TTD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Jakarta, …………..………………..……………………… 2021

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kelurahan
Kelapa Gading Timur I
 dr. Ika Reny Retnowati
NIP 19850322210012031