LAPORAN PRESENTASI KASUS BESAR

Topik :

PRE EKLAMPSI BERAT

disusun oleh :
dr. Fauzi Ramadhan

Pendamping:
dr. Catur Pujolaksono
dr. Yulis Muktafi’ah
DPJP :
dr. Friza Novriansyah, Sp.OG

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RS. PKU MUHAMMADIYAH GUBUG GROBOGAN

PERIODE NOVEMBER 2018 – NOVEMBER 2019

 LAPORAN KASUS

STATUS IBU HAMIL

Anamnesis Pribadi

Nama : Ny. R

Umur : 25 tahun

Suku Bangsa : Aceh

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jln.Karantina No.52, Medan Timur,Medan

Status : Menikah

Tanggal masuk : 16 Agustus 2017 Pukul 22.30 WIB

Anamnesis Penyakit
Autoanamnesis

Keluhan Utama: Tekanan darah tinggi

Riwayat Penyakit Sekarang :
Hal ini dialami pasien sejak usia kehamilan 36 minggu. Riwayat tekanan darah tinggi
sebelum hamil (-).. Riwayat pandangan kabur (+),riwayat nyeri kepala (+) riwayat kejang (-),
riwayat kejang sebelum kehamilan (-), riwayat nyeri ulu hati ( + ), mulas mau melahirkan (-),
riwayat keluar lendir darah (-), riwayat keluar air dari kemaluan (-). BAB (+) normal, BAK (+)
normal.
Riwayat Penyakit Dahulu : DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat yang sama
Riwayat Pengobatan : OS belum mengkonsumsi obat apapun sejak timbul keluhan
Riwayat Psikososial : Pola makan teratur, merokok dan alkohol disangkal

Riwayat operasi : (-)

Riwayat Menstruasi

1. HPHT : 14/11/2016
2. TTP : 21/08/2017
3. ANC : Sp.OG 2X

Riwayat Persalinan

1. Hamil Ini

Pemeriksaan Fisik

STATUS PRESENS

Sensorium : komposmetis Anemis : (-)

TD : 170/110 mmHg Ikterus : (-)
HR : 90x/I Edema : (-)
RR : 20x/I Sianosis : (-)
T : 36,70C Dypsnoe : (-)
Reflek fisiologis : +/+

STATUS GENERALISATA

Kepala : Mata : Konjungtiva anemis(-/-)

Sklera ikterik (-/-)

Refleks pupil (+/+), isokor, ka=ki

Leher : Pembesaran KGB (-/-) TVJ R-2 cmH2O

Thorax : SP: vesicular

 ST: Ronki (-), wheezing (-)

Abdomen : lihat status obstetri

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema pretibial (+/+)

STATUS OBSTETRI

Abdomen : membesar asimetris

TFU : 3 jari di bawah prosesus xipoideus
Teregang : kanan
Terbawah : kepala
Gerak : (+)
His : (-)
DJJ : 140x/i

USG TAS

1. Janin tunggal, intrauterin, anak hidup

2. Fetal movement (+) , fetal heart rate (+)
3. BPD (biparietal diameter) 92 mm
4. FL (femur leangth) 71 mm ; AC (abdomen circumfrence) 29,8 cm
5. Plasenta korpus posterior grade III
6. Air ketuban cukup
7. EBW (Estimasi Babe Weight) : 2591 gr
8. Kesan : IUP ( 37 – 38 ) minggu + Presentasi Kepala + Anak Hidup
Laboratorium

16 Agustus 2017 Pukul 23.12 WIB

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Hasil

Hemoglobin 12,6 mg/dl SGOT/SGPT 45/41 u/l
Hematokrit 38,2 % D-Dimer 920
Eritrosit 4,77 10^6 µl Fibrinogen 671 mg/
Leukosit 11.700 µl Proteinuria ++
Trombosit 151.000 /ml KGD 115 mg/dl

Diagnosis Sementara

PE with severe feature + PG + KDR (39-40) minggu + PK + AH

Terapi

1. Pasang infus
2. Pasang Kateter dan pantau UOP
3. Loading dose MgSO4 20% (10cc) bolus perlahan (selama 15 menit)
4. Maintenance dose MgSo4 1gr/jam 40 % (15cc) dalam 500 cc RL 28 gtt/i selama 6 jam.

5. Nifedipine tab 4 x 10 mg (apabila TD≥ 160/110 mmHg, diberikan 10 mg setiap setengah jam
dan dosis maksimal 120 mg/24 jam)

Rencana

1. SC
2. Awasi vital sign dan UOP
3. Konsul Anestesi
4. Konsul perinatologi

Laporan Sectio Caesaria

Tanggal Operasi : 17 Agustus 2017, pukul 08.00 WIB

Diagnosa Pra bedah : PE with severe feature + PG + KDR (39-40) minggu + PK + AH
Diagnosa Pasca Bedah : Post SC pada PE with severe feature
Tindakan : Seksio sesarea

Uraian Pembedahan

Bayi lahir perempuan, BBL 3100 gr, PB 47 cm, Apgar Score 9/10, Anus (+)

1. Dibawah spinal anasthesi, ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang
dengan baik.
2. Dilakukan tindakan asepsis dan antiseptik pada lapangan operasi dengan betadine dan alkohol
70%, lalu ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi.
3. Dilakukan insisi pfannensteil mulai dari kutis dan subkutis sepanjang 10cm
4. Dengan menyisipkan pinset anatomis di bawahnya, fasia digunting ke kiri dan kanan
kemudian otot dikuakkan secara tumpul.
5. Peritoneum diklem dan dijepit diantaranya kemudian digunting dan dilebarkan ke atas dan ke
bawah, dipasang hack blast.
6. Tampak uterus gravidarum sesuia usia kehamilan, identifikasi SBR dan ligamentum
rotundum.
7. Kemudian plika vesikouterina digunting ke kiri dan ke kanan dibebaskan ke bawah kea rah
blast secukupnya.
8. Selanjutnya dinding uterus diinsisi secara konkaf sampai menembus sub-endometrium
kemudian endometrium ditembus secara tumpul dan diperlebar sesuai arah sayatan.
9. Dengan meluksir kepala, lahir bayi perempuan dengan BB 3100 gr, PB 47 cm, AS 9/10, dan
anus (+).
10. Tali pusat diklem di dua tempat dan digunting di antaranya.
11. Plasenta dilahirkan secara PTT, kesan : lengkap.
12. Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klem kemudian kavum uteri
dibersihkan dengan kassa steril hingga bersih.
13. Kemudian lapisan abdomen dijahit lapis demi lapis mulai dari uterus, peritoneum, otot,
fascia, subkutis, dan kutis.
14. Luka operasi ditutup dengan supratule, kassa steril, dan hipafix.
15. Liang vagina dibersihkan sampai bersih.
16. Keadaan umum ibu post SC stabil.

TERAPI POST SC

1. IVFD RL + oksitosin 10-10-5-5 – 20 gtt/i

2. IVFD RL + MgSO4 40% (15cc) – 28 gtt/i
3. Nifedipine 4x10mg (apabila TD ≥ 160/110 mmHg, diberikan 10 mg setiap setengah jam dan
dosis maksimal 120 mg).

4. Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam

5. Inj. Ketorolac 30mg/8 jam

6. Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam

RENCANA

1. Awasi KALA IV : vital sign, kontraksi, dan tanda-tanda perdarahan.

2. Cek darah lengkap 2 jam post operasi.

Pemantauan Post SC

Jam ( WIB ) 06.00 06.15 06.30 06.45 07.00 07.30

Nadi permenit 85 90 90 90 88 85
TD ( mmHg ) 150/90 150/90 140/90 140/90 140/90 140/100
Pernafasan 24 24 20 20 22 22
Perdarahan 10 cc 10 cc 10 cc - - -
Kontraksi Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat