FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

BERDASARKAN PEDOMAN TEKNIS PENILAIAN RUMAH SEHAT

(DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, 2002)

NO ASPEK KRITERIA NILA BOBOT

. PENILAIAN I

I KOMPONEN RUMAH 3
1
1 Langit-langit a. Tidak ada 0

b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan 1

kecelakaan

c. Ada, bersih, dan tidak rawan kecelakaan 2

2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman 1

bambu/ilalang)

b. Semi permanen/setengah
tembok/pasangan bata atau batu yang 2
tidak diplester/papan tidak kedap air

c. Permanen (tembok/pasangan batu bata 3

yang diplester), papan kedap air

3 Lantai a. Tanah 0

b. Papan/anyaman bambu dekat dengan 1

tanah/plesteran yang retak dan berdebu

c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2
panggung)

4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0

b. Ada 1

5 Jendela ruang a. Tidak ada 0

keluarga
b. Ada 1

6 Ventilasi a. Tidak ada 0

b. Ada, luas ventilasi permanen < 10% 1

 dari luas lantai

c. Ada, luas ventilasi permanen > 10% dari 2

luas lantai
7 Lubang Asap a. Tidak ada 0
Dapur
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 1
10% dari luas lantai dapur

c. Ada, lubang ventilasi dapur > 10% 2

dari luas lantai dapur (asap keluar
dengan sempurna) atau ada exhaust
fan/ada peralatan lain yang sejenis

8 Pencahayaan a. Tidak terang (tidak dapat 0

digunakan untuk membaca)

b. Kurang terang, sehingga kurang 1

jelas untuk dipergunakan membaca
dengan normal

c. Terang dan tidak silau sehingga 2

dapat dipergunakan untuk membaca
dengan normal

II SARANA SANITASI 2
5
1 Sarana air bersih a. Tidak ada 0
(SGL/
SPT/PP/KU/PAH) b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
memenuhi syarat kesehatan

c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi 2

syarat kesehatan

d. Ada, bukan milik sendiri dan 3

memenuhi syarat kesehatan

e. Ada, milik sendiri 4

2 Jamban a. Tidak ada 0

(sarana
pembuangan b. Ada, bukan leher angsa, tidak 1
kotoran) ada tutup, disalurkan ke
sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa ada ditutup 2
(leher angsa), disalurkan ke
sungai/kolam
 d. Ada, bukan leher angsa ada tutup,
septic tank 3

e. Ada, leher angsa, septic tank

4

3 Sarana a. Tidak ada, sehingga tergenang

pembuangan air tidak teratur di halaman rumah
limbah (SPAL)
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari
sumber air (jarak dengan sumber air <
10 m)

c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka

d. Ada, diresapkan dan tidak

mencemari sumber air (jarak dengan
sumer air > 10 m)

e. Ada, disalurkan ke selokan tertutup

(saluran kota) untuk diolah lebih
lanjut)
4 Sarana a. Tidak ada 0
pembuangan
sampah (tempat
sampah) b. Ada, tapi kedap air dan tidak ada tutup 1

c. Ada, kedap air dan tidak bertutup

2
d. Ada, kedap air dan bertutup
3

III PERILAKU PENGHUNI 4

4
1 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
kamar
b. Kadang-kadang 1

c. Setiap hari dibuka 2

2 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0

ruang keluarga
b. Kadang-kadang 1

c. Setiap hari dibuka 2

3 Membersihkan a. Tidak pernah 0
halaman rumah
b. Kadang-kadang 1

c. Setiap hari 2

4 Membuang a. Dibuang ke sungai/ kebun/ 0

tinja bayi dan kolam/ sembarangan
balita ke b. Kadang-kadang ke jamban 1
jamban c. Setiap hari ke jamban 2

5 Membuang a. Dibuang ke sungai/ kebun/ 0

sampah ke kolam/ sembarangan
tempat sampah
b. Kadang-kadang dibuang ke 1
tempat sampah

c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2

TOTAL HASIL PENILAIAN