Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN DATA

GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

A. IDENTITAS

1. Nama Pasien : Nama Suami :

2. Umur : Umur :

3. Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :

4. Agama : Pendidikan :

5. Pendidikan : Pekerjaan :

6. Pekerjaan : Alamat :

7. Alamat :

8. Status Perkawinan :

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke Rumah Sakit :

2. Keluhan Utama saat ini :

3. Timbulnya keluhan : ( ) bertahap

4. Faktor yang memperberat : ( ) mendadak

5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :

6. Diagnosa Medik :

C. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Obstetri
 a. Riwayat menstruasi :

1) Menarche :

2) Banyaknya :

3) HPHT :

4) Siklus : Teratur ( ) Tidak ( )

Lamanya :

Keluhan :

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

2. Riwayat Keluarga Berecana

a. Melakukan KB : ( ) ya ( ) tidak

b. Bila ya, jenis Kontrasepsi apa yang digunakan :

c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :

d. Masalah yang terjadi :

3. Riwayat Kesehatan

a. Penyakit yang pernah dialami ibu :

b. Pengobatan yang didapatkan :

c. Riwayat penyakit keluarga :

a) Penyakit Diabetes Militus

b) Penyakit Jantung

c) Penyakit Hipertensi

d) Penyakit Lainnya

4. Riwayat Lingkungan
 a) Kebersihan :

b) Bahaya :

c) Lainnya, sebutkan :

5. Aspek Psikososial

a) Presepsi ibu tentang keluhan/ penyakit :

b) Aspek keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupa

sehari hari, bila ya bagaimana :

c) Harapan yang ibu inginkan :

d) Siapa orang yang terpenting bagi ibu :

e) Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini :

f) Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) ya ( ) tidak

6. Kebutuhan Dasar Khusus

1) Pola Nutrisi

a) Frekuensi Makan : x/hari

b) Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak ada nafsu makan,

Alasan :

c) Jenis makanan rumah :

d) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :

2) Pola Eliminasi

1) BAK

a) Frekuensi : kali
 b) Warna :

c) Keluhan : Saat BAK ........

2) BAB

a) Frekuensi : kali

b) Warna :

c) Bau :

d) Konsistensi :

e) Keluhan :

3) Pola Personal Hygiene

1) Mandi

a) Frekuensi : x/hari

b) Sabun : ( ) ya ( ) tidak

2) Oral Hygiene

a) Frekuensi : x/hari

b) Waktu : ( ) pagi ( ) sore ( ) setelah makan

3) Cuci rambut

a) Frekuensi : x/hari

b) Shampo : ( ) ya ( ) tidak

4) Pola Istirahat dan Tidur

a) Lama tidur : jam/hari

b) Kebiasaan sebelum tidur :

c) Keluhan :
 5) Pola Aktivitas dan Latihan

a) Kegiatan dalam pekerjaan : ......Jam/hari

b) Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Malam

c) Olahraga

Jenis :

Frekuensi :

d) Kegiatan waktu luang :

e) Keluhan dalam aktivitas :

6) Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a) Merokok :

b) Minuman keras :

c) Ketergantungan obat :

7. Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan umum : ........ Kesadaran

b) Tekanan darah : mmHg

c) Pernapasan : x/mnt

d) Nadi : x/mnt

e) Suhu : °C

f) Berat Badan : Kg

g) Tinggi Badan : cm
h) Kepala

Bentuk :

Keluhan :

i) Mata

Kelopak Mata :

Gerakan mata :

Kongjungtiva :

Sclera :

Pupil :

Akomodasi :

Lainnya, sebutkan :

j) Hidung

Reaksi alergi :

Sinus :

Lainnya, sebutkan :

k) Mulut dan Tenggorokan

Gigi :

Kesulitan menelan :

Lainnya, sebutkan :

l) Dada dan Axilla

Mammae :

Aereola mammae :
 Papila mammae :

Colostrum :

m) Pernapasan

Jalan napas :

Suara napas :

Menggunkan otot – otot pernapasan :

Lainnya, sebutkan :

n) Sirkulasi jantung

Kecepatan denyut apical :

Irama :

Kelainan bunyi jantung :

Sakit dada :

Timbul :

Lainnya, sebutkan :

o) Abdomen

Mengecil :

Linea dan Strae :

Luka bekas operasi :

Kontraksi :

Lainnya, sebutkan :
 p) Genitourinary

Perineum :

Vesika urinaria :

Lainnya, sebutkan :

q) Ekstremitas (Integumen / Muskoloskeletal)

Turgor kulit :

Warna kulit :

Kontraktur pada persendian ekstremitas :

Kesulitan dalam pergerakan :

Lainnya, sebutkan :

D. DATA PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium :

2. Pemeriksaan USG :

3. Radiologi :

4. Terapi yang didapat :

Lampiran 2
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Saudara Responden
Di-
Tempat
Sehubungan dengan penyelesaian tugas akhir di program studi DIII
Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kendari, maka saya :

Nama : Ni Komang Ayu

NIM : P00320016078

Sebagai Mahasiswa Poltekkkes Kemenkes Kendari Program Studi D III

Keperawatan, Akan melakukan penelitian dengan judul “Asuhan Keperawatan

Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem Reproduksi Post Op Kista Ovarium

Dalam Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas Di RSU Dewi Sartika”.

Sehubungan dengan hal itu, saya mohon kesediaan saudara untuk berkenaan
menjadi subyek penelitian. Identitas dan infoormasi yang berkaitan dengan saudara
dirahasiakan oleh penelliti. Atas partisipasi dan dukungannya disampaikan terima
kasih.
Kendari 2019

Hormat saya

Ni Komang Ayu
Lampiran 3
LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN (INFORMED
CONSENT)
MENJADI SUBJEK PENELITIAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Aamat :
Setelah mendapat penjelasan tentang maksud dn tujuan serta memahami
penelitian yang dilakukan dengan judul ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI POST OP KISTA
OVARIUM DALAM PEMENUHAN KEBUTUHAN AKTIVITAS DI RSU
DEWI SARTIKA, dengan ini menyatakan bersedia untuk berperan serta menjadi
subyek penelitian dan bersedia melakukan terapi sesuai data yang diperulkan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Yang Membuat Surat Pernyataan

Lampiran - 4
Lampiran - 5
Lampiran - 6
Lampiran - 7
Lampiran - 8
Lampiran - 9
Lampiran - 10
 DOKUMENTASI

Gambar 1.1 melatih pasien berdiri

Gambar 2.2 melatih pasien berjalan

 Gambar 2.3 melatih pasien duduk

Gambar 2.4 melatih miring kiri/kanan pada pasien