Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang PAMEKASAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 133703021120P000226

133703021120P000226
FKTP : SOPA AH(13370302)
Kabupaten / Kota :
KAB. PAMEKASAN(0208)

Kepada Yth. TS Dokter : JIWA

Di : RSUD dr. H. SLAMET M PAMEKASAN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SUBAIRI Umur : 38 Tahun : 01-Feb-1982

No. Kartu BPJS : 0000774458087 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Schizophrenia (F20)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

12 November 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 12-Nov-2020

Jadwal Praktek : Kamis : 07:00 - 14:00

RETNO WAHYUNI PUSPITOSARI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 09-Feb-2021