"OM SUASTIASTU"
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
Umur : 20 Thn / 23 Thn
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMU / SMU
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Ibu mengeluh Nyeri Luka Jahitan Perineum dan Mulai dirasakan setelah ibu melahirkan pada tanggal
21 Februari 2013, Pukul 10.05 Wita. Nyeri dirasakan pada saat bergerak, usaha ibu untuk mengatasi
nyeri adalah dengan banyak berbaring, mobilisasi bertahap, dan bergerak pelan-pelan.
ibu tidak pernah menderita penyakit Jantung, Hipertensi, Diabetes Melitus, Malaria,TBC, PMS dan HIV/
AIDS. Selama hamil ibu mengkonsumsi ± 90 Tablet Fe Vitamin C, B 1, B Com, Kalk dari Bidan. Tidak ada
riwayat penyakit keturunan. Tidak ada alergi makanan atau tidak ada ketergantungan makanan, obat-
obatan,dan alkohol.
1. G 1 P0 A0
4. Umur kehamilan ibu pada tanggal 21 februari 2013 ialah ± 38 Minggu 3 hari.
5. Pergerakan janin dirasakan pada umur kehamilan 4 bulan sampai umur kehamilan sebelum
persalinan.
1. Kala I
- Ibu masuk kamar bersalin pada Tanggal 21 Februari 2013, Pukul 06.10 Wita.
- Nyeri perut tembus belakang mulai dirasakan sejak pukul 02.10 Wita disertai dengan pelepasan
lendir dan darah sedikit.
- Lamanya Kala I : ± 9 Jam
2. Kala II
- Perdarahan ± 150 cc
- Bayi lahir : jenis kelamin perempuan,dengan panjang badan 47 cm, berat badan 2800 gram,
lingkar kepala 34 cm, lingkar dada 33 cm, lingkar perut 32,5 cm, lingkar lengan 11 cm.
3. Kala III
4. Kala IV
- Rupture perineum tingkat II ( mukosa vagina, fourchette posterior, kulit perineum, dan otot
perineum)
- Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras, TFU setinggi pusat, kandung kemih kosong
- TTV Pukul 10.40 wita
Suhu : 36,5 ˚ C
F. Riwayat KB
Ibu makan 3 x sehari, Ibu mengkonsumsi nasi, sayur dan ikan. Ibu minum 6 –7 gelas setiap hari.
Ibu tidur malam pada pukul 22.10 wita – 06.00 wita dan ibu mengatakan sering terbangun jika bayinya
menangis.
Ibu baru 1X keramas setelah persalinan, Ibu mandi 2X sehari, Sikat gigi tiap kali mandi dan setelah
makan, Ibu sering mengganti pakaian dan pembalut tiap kali basah.
I. Pemeriksaan Fisik
2. Kesadaran : Composmentis
- Nadi : 80 X / menit
- Suhu : 36,5
- Pernapasan : 20 X / menit
5. Kepala, Wajah,
- Tidak oudema pada wajah dan wajah tampak meringis pada saat bergerak
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kenjar limfe, dan vena jugularis.
7. Payudara
6. Abdomen
Tidak ada cedera, tampak jahitan perineum dan tidak terdapat hemoroid pada anus. Tampak
pengeluaran loeiha rubra tidak berbau. Terdapat nyeri tekan pada luka jahitan.
8. Ekstremitas
S : 36,5
N : 80 X / menit
5. ASI kolostrum ( + )
1. Ibu melahirkan pada tanggal 21 februari 2013, pukul 10.05 wita, maka ibu berada pada post
partum hari pertama. Post partum hari pertama adalah masa 24 jam pertama setelah kelahiran bayi dan
plasenta.
2. Rentan normal penurunan TFU adaalah ± 1 cm ( 1 jari ) setiap hari yang merupakan rangkaian
proses involusio uterus ( Helen Varney, 2008 ; hal 959 )
3. Lochia rubra adalah secret dari uterus yang keluar selama masa nifas. Lochia rubra merupakan
lochia pertama yang keluar segera setelah persalinan dan terus berlanjut selama dua – tiga hari pertama
pasca partum ( Helen Varney, 2008 ; hal 959 ).
4. ASI kolostrum mengandung zat anti jasad renik patogen yang amat bagus, kolostrum mengadung
sel-sel leokosit imunoglobulir yang hebat, pada saat bayi lahir belum memilikizat pertahanan tubuh
terhadap infeksi. Pada saat itulah masuk kolostrum imunisasi pertama yang diterma atau dialami bayi.
DS : 1. Ibu merasakan nyeri pada luka jahitan terutama saat bergerak
Adanya rupture menimbulkan rasa nyeri karena terputusnya kontinuitas jaringan, sehingga tubuh
mengeluarkan zat kimia yang meransang reseptor nyeri untuk memberi respon kemedula spinalis
dilanjutkan ke hipotalamus dan akhirnya ke korteks selebri yang kemudian menimbulkan nyeri.
A. Tujuan
Kriteria :
N : 60 – 100 X / i
S : 36 – 37
P : 16 – 24 X / i
Rencana tindakan
Rasional : ucapan selamat akan meningkatkan kebahagiaan ibu dan merasa lebih diperhatikan.
Rasioanl : dengan mengetahui tujuan asuhan, ibu akan lebih bijaksana dan mengikuti anjuran yang
diberikan.
d. Observasi TTV
Rasional : a. TFU salah satu indiktor untuk mengetahui bahwa proses involusio berlangsung normal.
b. Dengan mengobservasi kontraksi uterus dapat mengetahui uterus berkontraksi dengan baik atau
tidak, karena apabila tidak berkontraksi dengan baik akan menyebabkan pendarahan dan
memperlambat proses involusio.
Kriteria :
b. Ibu dapat mengurangi rasa nyeri dengan bergerak pelan – pelan
c. Ekspresi wajah ibu ceria
Rencana tindakan
Rasional : Dengan mengkaji tingkat nyeri yang dirasakan ibu akan memudahkan dalam
selanjutnya.
Rasional : Dengan cara ini ibu dapat mengerti dan melakukan sendiri perawatan luka perenium yang
baik dan benar
Kriteria:
b.tidak ada tanda-tanda infeksi seperti merah, panas, bengkak dan nyeri
Rencana Tindakan
Rasional : dengan memperhatikan personal higene dapat memberikan rasa nyaman pada ibu dan
mencegah berkembangnya kuman pathogen yang dapat menyebabkan infeksi
Rasional : dengan adanya observasi luka jahitan perineum dapat mempermudah untuk mengetahui
ciri ciri dari infeksi perineum
Kriteria :
Rencana tindakan
a. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya tanpa di jadwalkan
Rasional : Dengan sering menyusui akan memacu hormon prolaktin yang akan memperlancar
produksi ASI.
1) Gizi
Rasional : Gizi yang adekuat meningkatkan metalisme tubuh,meningkatkan kualitas kesehatan bayi.
2) Personal Hygiene
4) KB
2. Menjelaskan tujuan asuhan yang diberikan yaitu masa nifas berlangsung normal
N : 80 X / i
S : 36,5
P : 22 X / i
6. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan bahwa nyeri berasal dari luka jahitan akibat robekan
jalan lahir dan nyeri akan berkurang seiring penyembuhan luka.
7. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan perawatan luka perenium dan ibu mau melakukannya.
8. Memberikan HE tentang personal hygiene yaitu dengan menggganti pakaian dalam jika merasa
lembab.
10. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya tanpa di jadwalkan karena isapan bayi meransang
pembentukan dan pengeluaran ASI
12. Menjelaskan bahwa ASI eksklusif yaitu memberikan ASI saja tanpa memberikan minuman yang lain
selama 6 bulan pertama dan dianjurkan sampai usia 2 tahun dengan memberikan MP. ASI. Pemberian
ASI eksklusif ini sangat bermanfaat untuk pertumbuhan dan perkembangan bayi karena ASI merupakan
terbaik bagi bayi.
14. Menganjurkan ibu istirahat jika bayinya tidur atau meminta bantuan keluarga untuk menjaga
bayinya
15. Menjelaskan pada ibu macam-macam manfaat KB. Ibu mengerti dan memilih KB suntik sebagai
pilihanya.
16. Kolaborasi pemberian antibiotik (dengan memberikan obat seperti amoxcicillin, B com, dan Sf ).
Telah di berikan.
Tanngal 22 februari 2013
- Keadaan umum ibu baik
N : 80 X / i
S : 36,5
P : 22 X / i
3. Tidak terjadi infeksi pada luka jahita pireniun seperti luka tidak panas, bengkak, dan merah serta
lokhia tidak berbau busuk
4. Produksi ASI baik dan lancar, dan Bayi nampak puas saat disusui serta Ibu mengerti dan bersedia
melaukan pendidikan kesehatan yang diberikan seperti gizi, personal hygiene, istrahat dan tidur serta
KB.
5. Jam 12.00 wita Ibu telah minum obat yang diberikan oleh dokter.
PENDOKUMENTASIAN
4. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, DM, Malaria, TBC dan alergi pada
makanan tertentu.
N : 80 X / i
P : 22 X / i
S : 36,5
4. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan vena jugularis.
5. Payudara simestris, puting menonjol, areola lebar sudah ada pengeluaran ASI tapi masih sedikit,
dan tidak ada bengkak. Terlihat ASI kolostrum apabila puting di pencet.
6. Tinggi Fundus Uteri 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras.
10. Adanya linea nigra, tidak ada strie lividae dan tidak ada bekas operasi pada abdomen.
C. ASSEMENT (A)
D. PLANNING (P)
1. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayi pertama ibu dan ibu sangat senang diperhatikan.
2. Menjelaskan tujuan asuhan yang diberikan yaitu masa nifas berlangsung normal agar masa nifas
berlangsung normal. Dan ibu mengerti.
3. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. Telah dilakukan
4. Mengobservasi TTV
N : 80 X / i
S : 36,5
P : 22 X / i
TFU teraba 1 jari bawah pusat dan Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras.
6. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan bahwa nyeri berasal dari luka jahitan akibatrobekan
jalan lahir dan nyeri akan berkurang seiring penyembuhan luka dan ibu mengerti.
7. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan perawatan luka perenium dan ibu mau melakukannya.
9. Mengobservasi luka jahitan perineum. Sudah di observasi dan tidak di dapatkan adanya tanda-tanda
infeksi.
10. Menganjurkan pada ibu untuk sering menyusui bayinya karena isapan bayi
merangsang pembentukan dan pengeluaran ASI. Ibu mau melakukannya.
11. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara. ibu paham dan mau melakukannya.
12. Menjelaskan bahwa ASI eksklusif yaitu memberikan ASI saja tanpa memberikan minuman yang lain
selama 6 bulan pertama dan dianjurkan sampai usia 2 tahun dengan memberikan MP. ASI. Pemberian
ASI eksklusif ini sangat bermanfaat untuk pertumbuhan dan perkembangan bayi karena ASI
merupakan yang terbaik bagi bayi dan ibu mengerti.
14. Menganjurkan ibu istirahat jika bayinya tidur atau meminta bantuan keluarga untuk menjaga
bayinya. Keluarga mau menjaga bayinya dan ibu dapat beristirahat