(LOGO INSTITUSI)
Disusun oleh:
(_________________) (_________________)
NIDN. NIM.
Menyetujui
Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan/ Direktur Kemahasiswaan/
Pimpinan Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan
Cap
(________________________)
NIP.
Lampiran 3. Surat Pernyataan Orisinalitas