FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. Pengkajian :
Identitas :
Nama (inisial)/ Umur : Ny. DS / 43 Tahun
Tempat/tgl.Lahir (Umur): 43 th
Status Perkawinan : Kawin
Agama/Suku : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat Rumah : Jakarta barat
Diagnosa Masuk : DM tipe II

A. Riwayat Keperawatan (Data Fokus/DS)

Alasan masuk RS : Pasien datang masuk rumah sakit diantar oleh suaminya
dengan keluhan badan lemas, demam, mual muntah
Keadaan Umum : Keadaan umum tampak sakit lemah kesadaran CM, GCS:
E4V5M6, akral hangat.

1. Kajian Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan

a. Sebelum sakit :
Pasien mengatakan punya sakit gula sudah 1 tahun kontrol tidak teratur dan
pasien tidak tahu nama obat yang pernah di minum, riwayat penyakit untuk
keluarga pasien mengatakan tidak ada
b. Sejak sakit
Pasien mengatakan saat ini masuk rumah sakit dengan keluhan badan lemas,
demam, mual muntah sehari 3-4 x berisi sisa makanan.
Keadaan umum tampak sakit lemah kesadaran CM, GCS: E4V5M6, akral
hangat , Pernafasan spontan tanpa O2, klien tampak lemas mukosa bibir kering,
turgor kulit kering, mual ada, muntah 2 kali.

2. Kajian Nutrisi Metabolik

 a. Sebelum sakit
sebelum sakit makan pasien mengatakan 1 porsi 3x perhari,pasien mengatakan
sering haus, tenggorokan terasa kering minum sehari bisa sampai 10-12 gelas
air putih.

b. Sejak sakit
Pasien mengatakan sejak sakit tidak ada nafsu makan masih kurang, makan
habis ¼ porsi bubur, minum 500 cc/ 24 jam. pasien mengatakan berat badan
sebelum sakit 70 kg, saat ini 65 kg

3. Kajian Eliminasi
a. Sebelum Sakit
Sebelum sakit berapa kali sehari ibu BAK ?
Untuk BAK warnanya seperti apa dan volumenya berapa banyak dalam sekali
BAK ?
Apakah ibu ada riwayat minum obat sebelumnya?

b. Sejak sakit
Pasien mengatakan sering buang air kecil, warna urine kuning keruh dan tidak
ada nyeri saat BAK, sehari BAK 7-8 x/hari, saat ini sedang terpasang kateter
no. 16 urine 700cc/24 jam, urine warna kuning keruh tidak ada endapan.

4. Kajian Aktivitas dan Latihan

a. Sebelum Sakit
Apakah kegiatan/kebiasaan ibu sehari-hari dirumah?
Apakah ibu berolahraga rutin?

b. Sejak sakit
Apakah keluhan ibu sekarang ?
Apakah ibu cepat merasa lelah/lemas setalah melakukan aktivitas ?
Untuk kegiatan seperti mandi, ganti baju, berjalan dibantu sepenuhnya atau
sebagian dibantu keluarga?
 5. Kajian persepsi kognitif
a. Sebelum Sakit
Kapan terakhir ibu kontrol kesehatan ?
Apakah ada gangguan untuk penglihatan dan pendengaran?

b. Sejak sakit
Apakah ibu merasa pusing?

6. Kajian Istirahat dan tidur

a. Sebelum sakit
Berapa jam ibu tidur dalam sehari?

b. Sejak sakit
Semenjak sakit bagaimana dengan tidur ibu ?
Dalam sehari berapa jam ibu bisa tidur?

B. Pemeriksaan Fisik (DO)

Pemeriksaan Fisik (DO)
1. TTV : TD : 140/80, Suhu : 37,0 0C, RR : 100 x/ menit, Nadi dan HR :99 x/ menit,
P : 21 x/ menit
2. BB 65 kg, TB 150 cm
3. Klien terpasang infus Nacl 0,9% 500 cc/ 8 jam
4. Terpasang O2 2 l/mt
5. PF torak dan jantung : dalam batas normal
6. Terpasang kateter urine Jumlah 700cc/ 24 jam warna kuning agak keruh
Intake – Output (24 jam ) : intake: 2093.6 cc , Balance Cairan : (+) 418,6 cc,

C. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Darah rutin : Hb. 9,4 g/dl, Hmt: 27 %, Leu: 18.390, Trombo: 464.000/µl
GDS : 461 mg/dl
Kreatinin : 0,4 mg/dl, eGFR :127,57 ml/min /1,73 m²
 Elektrolit : Na. 126 mmol/L, K. 4,7 mmol/L, Cl. 97mmol/L
Urine Lengkap : Warna; kuning keruh, PH: 6,5, berat jenis: 1.010, darah: negatif,
Protein : positif/+, Urobilinogen: positif 1/+, Keton positif 3/ +++,
Glukosa : posiif 2/++, Eritrosit: 0-3, leukosit: 1-3, Epitel : 10-15
Rongent thorax : tidak tampak cardiomegali dan tidak tampak infiltrat paru
D. Obat-obatan (jenis dan dosis)
IVFD Nacl 0,9% 500 cc/ 8 jam
Actrapid drip 5 unit/jam + sliding scale/4 jam dengan actrapid subcutan
Jika GDS :< 200 actrapid tidak diberikan
200 - 250 Actraipid 5 unit
251 - 300 Actrapid 10 unit
301 – 350 Actrapid 15 unit
>350 Actrapid 20 unit
Ranitidin 3 x 1 amp
Meropenem 3 x 1 gr
Ondancentron 3 x 1 am
Paracetamol 3 x 1 gr

ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

 1. DS: Ketidakmampuan Pemeliharaan
Pasien mengatakan punya sakit gula mengatasi masalah kesehatan tidak
sudah 1 tahun kontrol tidak teratur dan individu, hambatan efektif
pasien tidak tahu nama obat yang kognitif
pernah di minum
DO:
Pasien tampak lemas, hasil
pemeriksaan GDS : 461 mg/dL

2. DS : Ketidakseimbangan Risiko
pasien mengatakan badan lemas, cairan ketidakseimbangan
DO: elektrolit
 Pasien tampak lemas
 Pasien BAK 7-8 kali dalam sehari,
terpasang kateter no. 16 urine
700cc/24 jam
 Natrium : 126 mmol/L
 Balance Cairan : (+) 418,6 cc

3. Ketidakstabilan
DS : Hiperglikemia
kadar glukosa darah
Pasien mengatakan badan lemas, (resistensi Insulin)
sering merasa haus,
DO :
pasien tampak lemas
GDS 461 mg/dl
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. DS

Unit/Kamar :

Tanggal Diagnosa Keperawatan Hasil Yang diharapkan Rencana Tindakan Alasan Tindakan

6/01/21 Diagnosa 1 : Setelah dilakukan asuhan Observasi : 1. mengetahui kondisi umum pasien
Ketidakstabilan kadar glukosa keperawatan selama 2 x 24 jam 1. Monitor ttv pasien 2. untuk mengetahui tanda dan gejala ketidakstabilan glukosa
darah b/d hiperglikemia diharapkan kadar glukosa dalam 2. Kaji keluhan dan faktor yang 3. upaya untuk mengontrol kadar glukosa dalam darah
DS : darah stabil kriteria hasil : menjadi penyebab ketidakstabilan 4. merencanakan, melakukan program penyuluhan, pasien
Pasien mengatakan badan lemas, -Kadar glukosa dalam darah normal glukosa melaksanakan program diet
sering merasa haus, 80-100mg/dL 3. Cek GDS rutin, pantau tanda, gejala 5. menurunkan kadar gula darah
DO : -Pasien tidak mengeluh lemas, terjadinya hiperglikemi
pasien tampak lemas - td systole 110-130 mmhg, diastole Terapeutik:
GDS 461 mg/dl 70-90mmhg, nadi 60-100 x/menit, 4. Berikan edukasi mengenai penyakit
suhu 36,5-37 , diit, dan program pengobatan
1.
Kolaborasi :
5. lanjutkan pemberian actravid

Diagnosa 2 : Observasi : 1. Untuk mengetahui status hemodinamik sehingga mencegah syok

Risiko ketidakseimbangan elektrolit
b/d ketidakseimbangan cairan
DS :
pasien mengatakan badan
lemas,
Risiko ketidakseimbangan elektrolit
tidak terjadi dalam 3x24 jam dengan
kriteria
- TTV:
- TD: 100-120mmHg,
- N: 60-100x/m,
- balance cairan seimbang
- tidak ada muntah
-Hemoglobin normal 13.5-17.5
-Hematokrit normal 41.0-53.0
1. Observasi status hidrasi (TTV, MAP)
hipovolemia
setiap shift atau jika ada perburukan.
syok hipovolemia 2. Intake dan output digunakan utnuk mengetahui keseimbangan
2. Monitor intake dan ouput setiap shift
cairan didallam tubuh.
Serta balance cairan ketat setiap shift
3. Monitor status hidrasi setiap shift 3. Untuk mengetahui tingkat dehidrasi sehingga mencegah syok
(tugor kulit, akral, nadi, kelembapan
hipovolemik
membrane mukosa bibir)
Terapeutik: 4. Untuk memenuhi kebutuhan cairan didalam tubuh.
4. Lanjutkan kolaborasi pemberian IVFD
DO:
 Pasien tampak lemas
 Pasien BAK 7-8 kali dalam
sehari, terpasang kateter no.
16 urine 700cc/24 jam
 Natrium : 126 mmol/L
 Balance Cairan : (+) 418,6 cc
 Hb. 9,4 g/dl, Hmt: 27 %, Leu:
18.390, Trombo: 464.000/µl
Diagnosa 3:
Pemeliharaan kesehatan tidak
efektif berhubungan dengan
Ketidakmampuan mengatasi
masalah individu, hambatan
kognitif dibuktikan dengan
DS:
Pasien mengatakan punya sakit gula
sudah 1 tahun kontrol tidak teratur
dan pasien tidak tahu nama obat
yang pernah di minum
DO:
Pasien tampak lemas, hasil
-Trombosit normal 150-440
-Lekosit normal 4.0-11.0
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 30 menit ,
pengetahuan pasien dalam
memelihara kesehatan meningkat
dengan kriteria hasil :
- Pasien mampu melakukan diit yang
tidak dianjurkan
-Pasien mampu minum obat secara
teratur
-Pasien mau control rutin ke pusat
pelayanan kesehatan setempat
-Hasil pemeriksaan GDS menurun
Nacl 0,9% 500 cc/ 8 jam 5. mengetahui kadar elektrolit darah
Kolaborasi :
6. Kolaborasi pemeriksaan kadar
elektrolit jika perlu.
Edukasi :
1.Memiliki pemahaman yang baik mengenai masalah kesehatan akan
1. Informasikan kembali
mempermudah proses pengobatan
terkait kondisi penyakit pasien,
2. keluarga yang akan merawat pasien dirumah
penyebab, cara mengobati, dan
3. obat dm dapat mngurangi kenaikan gula darah pasien yang terlalu
pemeliharaan setelah pulang
tinggi
2. Libatkan keluarga dalam
4. membantu memperlancar peredaran darah
proses penyampaian informasi
3. Motivasi pasien untuk
rutin minum obat, dan control sebelum
obat habis
4. Ajarkan pasien untuk
melakukan senam diabetes militus
pemeriksaan GDS : 461 mg/dL
DISCHARGE PLANNING

-Memberikan pengetahuan kepada klien tentang penyakit DM meliputi tanda dan gejala seperti
sering merasa haus, sering lapar, sering berkemih. Menjelaskan tentang tanda- tanda terjadi
hiperglikemia dan hipoglikemia
-Memberikan motivasi kepada pasien untuk selalu mematuhi diet yang diberikan yaitu diet
rendah glukosa, rendah lemak dan tinggi serat sebagai cara yang efektif untuk mengendalikan
lemak darah, gula darah dan kolesterol
-Mengedukasikan pasien untuk tetap beraktivitas ringan dan olah raga secara teratur untuk
menurunkan kadar gula darah dan mengurangi faktor resiko kardiovaskuler
-Mengedukasikan pasien untuk mempertahankan Berat Badan klien
-Menganjurkan kepada klien untuk rutin control hasil gula darah dan tekanan darah.
-Pelajari mencegah infeksi : kebersihan kulit, hindari perlukaan
-Perbanyak konsumsi makanan yang banyak mengandung serat,seperti sayuran dan sereal
-Hindari minum yang beralkohol dan kurangi konsumsi garam.