“DOKUMENTASI KEPERAWATAN”
Dosen :
DISUSUN OLEH:
TP. 2020/2021
KATA PENGANTAR
Puji syukur panjatkan kepada Allah SWT. Atas segala taufik, hidayah serta inayah-Nya
yang senantiasa tercurah sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah Konsep Dasar
Personal Hygiene ini tanpa adanya halangan dan hambatan yang berarti. Sholawat serta
salam tidak lupa juga penulis panjatkan kepada junjungan kita Nabi MuhammadSAW.
Penulis berharap makalah ini dapat dijadikan sebagai bahan referensi dan menjadi
gambaran bagi pembaca.
Dalam proses penyusunan makalah ini, penulis banyak menemui hambatan dan juga
kesulitan namun, berkat bimbingan, arahan, serta bantuan dari banyak pihak, akhirnya
makalah ini dapat terselesaikan dengan lancar dan tanpa melampaui batas waktu yang telah
di tentukan.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih jauh dari sempurna.
Oleh karna itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi lebih
sempurnanya hasil makalah ini. Akhir kata, penulis hanya dapat berharap agar hasil
makalah ini dapat berguna bagi semua pihak serta menjadi sesuatu yang berarti dari usaha
penulis selama ini.
Penulis
DAFTAR ISI
PENDAHULUAN
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang
dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (Potter dan
Perry, 2002).
Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau semua warkat asli
yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum, sedangkan
dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki
perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien,
perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat
(Hidayat, 2002).
Dokumentasi merupakan bagian integral proses keperawatan, bukan sesuatu yang
berbeda dari metode problem solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup
pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan, dan evaluasi terhadap klien
(Nursalam, 2009).
Dari beberapa pendapat diatas dapat disimpulkan bahwa tujuan dokumentasi keperawatan
adalah sebagai berikut;
1. Sebagai sarana komunikasi
Catatan sebagai alat, cara untuk berkomuni-kasi tertulis
Sifat komunikasi adalah permanen sesuai kondisi pasien
Jika catatan lengkap dan teliti
Mencegah/mengurangi kesalahan
Mencegah informasi berulang
Efisiensi waktu
Membantu koordinasi tim dalam pelayanan keperawatan
2. Mekanisme pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan
Catatan dapat dipertanggung jawabkan
Dapat dijadikan bahan dalam persoalan hukum
3. Sebagai sarana pelayanan keperawatan secara individual
4. Sarana untuk evaluasi
Kemajuan pasien
Tindakan
5. Meningkatkan kerjasama tim kesehatan
6. Perkembangan ilmu keperawatan
7. Penelitian dan pengembangan riset
8. Pemantauan kualitas askep
9. Mengidentifikasi status kesehatan klien dlm rangka mencatat kebutuhan klien,
merencana-kan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan
10. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika
Bukti kualitas asuhan
Bukti legal dokumentasi sbg pertanggung-jawaban
Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
Sumber informasi statistik untk standar & riset
Pengurangan biaya informasi
Informasi untuk mahasiswa keperawatan
Suatu data keuangan yang sesuai
Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa akan datang
BAB II
PEMBAHASAN
Potter dan Perry (1994), memberikan panduan tentang cara pendokumentasian yang benar
sebagai berikut;
2. Jaminan Mutu
Engan pencatatan yang lengkap dan akurat akan memantu meningkatkan mutu
pelayanan keperawatan.
3. Komunikasi
Dokumentasi keperawatan merupakan perekam terhadap masalah yang berkaitan
dengan klien yang bisa dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Sebagai pertimbangan dalam tagihan biaya perawatan.
5. Pendidikan
6. Penelitian
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan klien. Hal ini akan bermanfaat bagi
peningatan mutu pelayanan dan bahan pertimbangan dalam kenaikan jenjang
karir/kenaikan pangkat.
Sedangkan Serri (2010) berpendapat bahwa manfaat dokumentasi adalah sebagai berikut;
1. Bernilai hukum
Dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai bukti dalam persoalan yang
berhubungan dengann pelayanan kesehatan yang diberikan pada klien yang
bersangkutan.
2. Kualitas pelayanan
Memberikan kemudahan dalam menyelesaikan masalah pelayanan kesehatan sehingga
tercapai pelayanan kesehatan yang berkualitas.
3. Sebagai alat komunikasi
Sebagai alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien.
4. Terhadap keuangan
Sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya perawatan terhadap klien.
5. Terhadap pendidikan
Sebagai bahan atau referensi pembelajaran.
6. Terhadap penelitian
Sebagai bahan atau objek riset dalam pengembangan profesi keperawatan.
7. Untuk akreditasi
Sebagai acuan untuk mengetahui sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan kepada klien.
Potter dan Perry (1994), memberikan panduan tentang cara pendokumentasian yang benar
sebagai berikut;
1. Jangan menghapus dengan menggunakan cairan penghapus atau mencoret-coret tulisan
yang salah ketika mencatat karena akan tampak perawat seakan-akan menyembunyikan
informasi atau merusak catatan. Adapun cara yag benar adalah dengan membuat garis
lurus pada tulisan yang salah lalu diparaf kemudian ditulis kata yang benarnya.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik pasien atau tenaga kesehatan lainnya
karena pernyataan tersebut dapat dipakai sebagai perilakutidak profesional atau asuhan
keperawatan yang bermutu.
3. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin.
4. Bila kesalahan tidak segera diperbaiki maka akan diikuti kesalahan tindakan.
5. Catatan harus akurat, valid dan relaiable. Pastikan yang ditulis adalah fakta jangan
berspekulasi atau pikiran saja.
6. Jangan biarkan bagian kosong pada catatan perawat karena orang lain dapat menambah
informasi yang tidak benar pada bagian kosong tersebut.
7. Semua catatan harus dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.
8. Menulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggunggugat atas informasi yang
telah ditulisnya. Jangan menulis untuk orang lain.
9. Hindari penggunaan istilah yang bersifat umum.
10. Memulai dokumentasi dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan dan nama jelas.
2. Jaminan Mutu
Engan pencatatan yang lengkap dan akurat akan memantu meningkatkan mutu pelayanan
keperawatan.
3. Komunikasi
Dokumentasi keperawatan merupakan perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan
klien yang bisa dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Sebagai pertimbangan dalam tagihan biaya perawatan.
5. Pendidikan
6. Penelitian
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan klien. Hal ini akan bermanfaat bagi
peningatan mutu pelayanan dan bahan pertimbangan dalam kenaikan jenjang
karir/kenaikan pangkat.
Sedangkan Serri (2010) berpendapat bahwa manfaat dokumentasi adalah sebagai berikut;
1. Bernilai hukum
Dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai bukti dalam persoalan yang
berhubungan dengann pelayanan kesehatan yang diberikan pada klien yang
bersangkutan.
2. Kualitas pelayanan
Memberikan kemudahan dalam menyelesaikan masalah pelayanan kesehatan sehingga
tercapai pelayanan kesehatan yang berkualitas.
3. Sebagai alat komunikasi
Sebagai alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien.
4. Terhadap keuangan
Sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya perawatan terhadap klien.
5. Terhadap pendidikan
Sebagai bahan atau referensi pembelajaran.
6. Terhadap penelitian
Sebagai bahan atau objek riset dalam pengembangan profesi keperawatan.
7. Untuk akreditasi
Sebagai acuan untuk mengetahui sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan kepada klien.
KESIMPULAN
Dokumentasi asuhan keperawatan yang dapat dipertanggung jawabkan dari dua aspek
ini berkaitan erat dengan aspek menajeral, yang disatu sisi melindungi pasien sebagai
penerima pelayanan (konsumen) dan disisi lain melindungi perawat sebagai pemberi jasa
pelayanan dan asuhan keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA
Dwiyanti, Rini 2017. Dokumen keperawatan . jakarta : Sumber Daya Manusia Kesehatan
Serbaguna dan sumarni. 2003. Sumber daya manusia rumah sakit. Yogyakarta : konsorsium
rumah sakit islam jateng DIY
https://www.google.com/search?
q=kecendrungan+dokumentasi+dalam+keperawatan&oq=kecendrungan+dokumentasi+dala
m+keperawatan&aqs=chrome..69i57j33.18206j0j7&sourceid=chrome&ie=UTF-8
https://id.scribd.com/presentation/361337509/KECENDERUNGAN-DOKKEP