LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

An.J dengan diagnosa Diare di Ruang Poli

Umum puskesmas
Surabaya

Oleh :
EKA DIAN PRATIWI
2030030

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA
TA. 2020/2021
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI ILMU
KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi
Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 17 november 2019 Jam : 07.00 WIB

Tgl MRS : 14 november 2019 No Rekam Medik : 33-18-35-55.
Ruang : mirah Diagnosa Medis : Cholelitiasis

Nama : An .J Pekerjaan :-
Umur : 25 bln Suku Bangsa : Jawa /indonesia
Agama : Islam JenisKelamin : laki-laki
Pendidikan :- Status perkawinan :-
Alamat : Jl. Siwalan kerto Penanggung biaya : orang tua
Riwayat Sakit dan kesehatan
Keluhan utama Keluarga px mengatakan anak diare sejak kemarin, kurang lebih sebanyak 5
kali dengan BAB cair, warna kuning kecoklatan, dan tidak nafsu makan serta
mual muntah

Riwayat Keluarga px datang ke puskesmas dan mengeluh bahwa anaknya diare sejak
penyakit kemarin sebanyak 5 kali dengan BAB cair, warna kuning kecoklatan dan tidak
sekarang nafsu makan serta mual muntah

Riwayat An.J mempunyai riwayat penyakit batuk ,pilek ,panas dalam 2 bulan yang lalu
penyakit
dahulu
Riwayat Keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti
penyakit hipertensi ,diabetes militus,penyakit jantung , asma ,TBC ginjal
keluarga
Riwayat Alergi Keluarga Klien mengatakan tidak mempunyai aleri obat ,makanan ataupun
minum
Keadaan umum : Cukup Kesadaran : Composmentis
Klien tampak rewel dan lesu

Tensi :-
Suhu / Nadi : 36,2oC
RR : 25x/mnt
TB / BB : - / 10 Kg
 1. Genogram:

Keterangan :

:Laki laki meninggal

:Perempuan

.......... :Tinggal serumah

:klien /pasien

B1 : Breath/Pernapasan
Wawancara : keluarga Pasien mengatakan tidak sesak nafas .
Inspeksi : Bentuk dada normol chest, pergerakan dada simetris , tidak terdapat otot bantu napas,
tidak ada pernafasan cuping hidung , pasien tidak terpasang alat bantu O 2 ,tidak terdapat
sputum ,tidak terdapat sianosis
Palpasi : tidak terdapat alat bantu nafas
Perkusi : suara sonor pada lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikular, irama nafas reguler , pola napas (normal eupne),
MASALAH KEPERAWATAN : tidak terdapat masalah keperawatan

B2 / Blood / Sirkulasi

Inspeksi : Tidak terlihat nyeri dada , sklera tidak ikterik , konjungtiva anemis, tidak terdapat
perdarahan ,tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening .

Palpasi : Akral hangat,turgor kulit baik ,terlihat lesu

Auskultasi : Reguler, bunyi jantung S1-S2 tunggal

Masalah keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

Inspeksi : Kesadaran klien baik, composmentis dengan ( GCS : 4 / 5 / 6 )
N.I (Olfaktorius): Pasien mampu mengidentifikasi bau (parfum, jeruk ,kopi ,bunga)
N.II (Optikus): Pasien mampu melihat dengan jelas
N.III (Okulomotorius): Pasien mampu melihat ke segala arah
N. IV (Troklearis): Pasien mampu menggerakan bola mata dari atas dan bawah
N. V (Trigeminus): Pasien mampu merasakan rangsangan
N. VI (Abdusen): Pasien mampu menggerakan bola mata secara lateral
N. VII (Facialis): Pasien mampu tersenyum dan mengerutkan dahi
N. VIII (Acoustic/Auditorius): Pasien mampu mendengarkan suara bising di sekitar
N. IX (Glosofaringeus): Pasien mampu merasakan makanan pedas,asam,manis,pahit
N. X (Vagus): Pasien mampu menelan makanan atupun minuman
N. XI (Asesorius): Pasien mampu memutar kepala ke samping
N. XII (Hipoglasus): Pasien mampu mengeluarkan lidahnya

Palpasi & perkusi:

Kekuatan otot ekstremitas atas 4444|4444 dan ekstremitas bawah 4444|4444, tidak terdapat atropi otot
Reflekfisiologi: biceps +/+, triceps +/+, patella +/+
Reflekpatologi: Babinsky -/-, burdzinsky -/-, kernig -/-, kakukuduk -/-
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

B3/ Brain / Persarafan

B4/ Bladder/ Perkemihan
Inspeksi :pasien tidak terpasang kateter ,frekuensi bak 5-6 hari ,bau khas amonia

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada bladder , tidak terdapat distensi urine pada kandung kemih ,

Masalah keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

B5/ Bowel/ Pencernaan

 Inspeksi : mulut bersih,tidak terdapat gigi palsu ,tidak terdapat pantangan makan tidak ada luka di sekitar
abdomen, nafsu makan px menurun terdapat mual muntah ,makan 3x sehari jenis tim,BAB
kurang lebih sebanyak 5 kali dengan konsistensi cair, warna kuning kecoklatan,, nafsu
makan klien menurun, makan habis 2-3sendok, mual dan muntah
Diit di RS diit :tidak ada Frekuensi:
Nafsu makan :menurun
Muntah :ya Mual: tidak
Jenis :tim NGT: tidak terapasang NGT
Porsi :1porsi 2-3 sendok
Frekuensi Minum:5 gelas /hari Jumlah:500 ml/hari
Jenis :air putih ,susu

Palpasi: tidak terdapat acites

Tidak terdapat kelainan abdomen
Tidak ada Hemoroid
terdapat nyeri tekan pada abdomen
Nyeri: tidak terdapat nyeri

Perkusi: Suara timpani

B6 / Bone/ Muskuloskletal
Inspeksi : Tidak ada kelainan pada jaringan maupun tulang, massa otot normal,ekstremitas mengeluh nyeri
saat bergerak px terlihat cemas saat melakukan bergerak
Palpasi : Tidak terdapat atropi otot

Kekuatan Otot : 5555 5555

5555 5555

Masalah keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

Sistem Integumen
Warna kulit: Normal (putih)
Kebersihan kuku: Pendek dan bersih Turgor: menurun CRT < 2 detik
Tidak terdapat luka, tidak terdapat lesi pada kulit.
Kulit kepala tampak sehat (tidak ada benjolan, tidak berminyak)
Rambut pasien tampak sehat dan tidak ada kelainan pada kulit kepala
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Pola istirahat tidur
Istirahat tidur : : Sebelum MRS kualitas tidur pasien baik, jumlah tidur 8-9 jam perhari, yaitu pukul 21.00-
05.00 dan saat siang pasien tidak pernah tidur siang. Saat MRS pasien kurang tidur, jumlah tidur 4-5 jam per
hari, kualitas tidur tidak nyenyak.

Masalah keperawatan :gangguan pola tidur

Sistem Penginderaan

Sistem penglihatan : Pasien tidak mengalami gangguan penglihatan

Sistem pendengaran : Pasien tidak mengalami gangguan pendengaran
Sistem penciuman : Pasien tidak mengalami gangguan penciuman
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Endokrin
Keadaan tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Terkait diabetes melitus : Pasien tidak memiliki riwayat Diabetes Mellitus
Terkait hormon reproduksi : Pasien berjenis kelamin laki -laki

Sistem repoduksi / genitalia

Payudara : -

Inspeksi : -

Personal Hygiene
Mandi: di Seka 2x/ sehari
Keramas: Tidak pernah
Ganti pakaian: 2x/ hari
Sikat gigi: tidak menggosok gigi
Memotong kuku: 1x/ minggu
Psikososiocultural
Ideal diri : keluarga Pasien mengatakan ingin cepat pulang

Gambaran diri : keluarga Pasien cemas terhadap penyakit anaknya

Peran diri : Pasien adalah anak pertama

Harga diri: : keluarga Pasien bersabar dan menerima dengan ikhlas atas penyakit anaknya

Identitas diri : Pasien adalah seorang anak laki laki berumur 25 bln.

Citra tubuh : keluarga Pasien mengatakan tidak terdapat gangguan citra tubuh

Orang paling dekat :keluarga pasien mengatakan anak paling dekat dengan (orang tua )

Hubungan dgn lingkungan sekitar : keluarga klien tidak membawa klien keluar rumah

Keyakinan dan nilai :keluarga Pasien beragama islam, keluarga pasien berdoa agar sakitnya segera
sembuh.

Koping dan toleransi stres : keluarga Pasien mengatakan Anaknya selalu mensupport dan selalu berdoa
kepada Allah SWT.

Terapi Medis

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi

1. Garam oralit 200 ml oral
Bubuk gula garam untuk
mencegah dan mengobati
dehidrasi akibat penyakit diare

2. Zinc Tablet (1x1) selama 7 oral Untuk mengganti cairan tubuh

hari dan mencegah dehidrasi pada
anak

3. Paracetamol Tablet 500 mg serbuk oral Meredakan nyeri ringan seperti

(3x1/4)  125 mg sakit kepala,sakit gigi,nyeri
otot,serta menurunkan panas

Surabaya, 22 Desember 2020

Mahasiswa

Eka Dian P
NIM. 2030030
 ANALISA DATA
Data / Faktor resiko Etiologi Masalah/Problem
DS : keluarga klien mengatakan nafsu makan Ketidak seimbangan cairan Resiko ketidak
px menurun terdapat mual muntah ( Dehidrasi ) seimbangan elektrolit

DO: SDKI 2016, D.0037

- mual muntah Kategori: fisiologis
- bab kurang lebih 5 kali dengan konsistensi Subkategori: nutrisi
cair warna kuning kecoklatan dan cairan
- nafsu makan menurun porsi makan 2-3 Halaman: 88
sendok
- frekuensi minum 5 gelas jumlah 500ml
/hari jenis susu dan air putih

Rasa makanan / minuman Nausea

DS: keluarga pasien mengatakan nafsu
tidak enak
SDKI 2016, D.0076
makan menurun mual muntah
Kategori: fisiologis
DO:
Subkategori: nutrisi
-makan habis 2-3 sendok
dan cairan
- mual dan muntah
Halaman: 170
-terlihat lesu

-tampak rewel

Tensi :-
Suhu / Nadi : 36,2oC
RR : 25x/mnt
TB / BB : - / 10 Kg
DS : Kurang Kontrol Tidur Gangguan Pola Tidur
- Keluarga klien mengatakan bahwa anak
sering kali terbangun saat tidur baik malam SDKI, 2016 (D.0055)
Kategori : fisiologis
hari maupun siang karena rewel, mual ,bab
Subkategori:aktivitas
- Keluarga klien juga mengatakan bahwa dan istirahat
Hal : 126
anak merasakan tidur nya seperti kurang
nyenyak

DO:
- Klien terlihat wajahnya lelah dan tidak
segar
- Jam tidur 4 jam
- Sering rewel
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN Ditemukan teratasi (nama)
1. Resiko ketidak seimbangan elektrolit 22 – 12 -2020 22– 12 -2020 ∂
Berhubungan dengan Ketidak seimbangan Eka
cairan ( Dehidrasi )
22 – 12 -2020 22– 12 -2020 ∂
2. Nausea berhubungan dengan rasa
makanan / minuman tidak enak Eka
3. Gangguan Pola Tidur berhubungan ∂
.dengan Kurang Kontrol Tidur 22 – 12 -2020 22– 12 -2020 Eka
 Rencana Asuhan Keperawatan
No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Resiko ketidak Tujuan: Kriteria Hasil:
seimbangan elektrolit 1) Asupan cairan 1) Pemantauan elektrolit
Berhubungan dengan Setelah dilakukan meningkat 2) Menejemen cairan
Ketidak seimbangan tindakan keperawatan 2) Dehidrasi menurun 3) Menejemen diare
cairan ( Dehidrasi ) selama 1x 4 jam 3) Porsi makan yang 4) Menejemen mual muntah
diharapkan asupan dihabiskan
cairan meningkat meningkat

2. Nausoa berhubungan Tujuan: Kriteria Hasil: 1) Menejemen mual dan muntah

dengan makan minum Setelah dilakukan 2) Edukasi menejemen nyeri
tidak enak tindakan keperawatan 1) Nafsu makan 3) Edukasi teknik nafas dalam
selama 1x 4 jam meningkat 4) Edukasi efek samping obat
diharapkan mual 2) Keluhan mual
menurun perasaan ingin menurun
muntah menurun 3) Perasaan iongin
munmtah menurun
3. Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan Kriteria Hasil :
berhubungan dengan Intervensi keperawatan 1. Pola tidur membaik
kurang kontrol tidur selama 1x4 jam maka 2. Keluhan sulit tidur
ekspektasi pola tidur menurun
membaik 3. Keluhan sering terjaga
saat tidur menurun
4. Keluhan istirahat tidak
cukup menurun
IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/ Tgl
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
2. Identifikasi faktor penggangu tidur
3. Identifikasi makanan dan minuman yang menggangu
tidur
4. Modifikasi lingkungan (pencahayaan, kebisingan, suhu,
tempat tidur)
5. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
6. Anjurkan klien menghindari makanan/minuman yang
menggangu tidur
7. Ajarkan klien teknik distraksi dan relaksasi
8. Atur posisi tidur yang disukai pasien, berikan bantal yang
tepat pada leher
No Evaluasi formatif SOAPIE Paraf
 Dx Jam Jam Dx / Catatan perkembangan
1. 22-12-2020 ∂ 22-12-20 1 S: ∂
07.15 1) memantau elektrolit Eka 07.15 keluarga klien mengatakan nafsu makan px Eka
menurun terdapat mual muntah
07.20 2) melakukan Menejemen cairan 07.20
O:
07.21 3) melakukan Menejemen diare 07.21 - mual muntah
- bab kurang lebih 5 kali dengan konsistensi
07.22 4) melakukan Menejemen mual muntah 07.22 cair warna kuning kecoklatan
- nafsu makan menurun porsi makan 2-3
sendok
- frekuensi minum 5 gelas jumlah 500ml
/hari jenis susu dan air putih

A: masalah belum teratasi

P: intervensi di lanjutkan

2. 22-12-2020 ∂ 22-12-20 2 S: ∂
1) melakukan Menejemen mual dan Eka Eka
07.15 muntah keluarga pasien mengatakan nafsu makan
2) mengedukasi menejemen nyeri
menurun mual muntah
07.20
3) mengedukasi teknik nafas dalam O:
07.21
4) mengedukasi efek samping obat -makan habis 2-3 sendok
07.22
- mual dan muntah
 -terlihat lesu

-tampak rewel
Tensi :-
Suhu / Nadi : 36,2oC
RR : 25x/mnt
TB / BB : - / 10 Kg

A: masalah belum teratasi

P: intervensi di lanjutkan

3. 22-12-2020 ∂ 22-12-20 S: ∂
1. mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur Eka Eka
2. mengidentifikasi faktor penggangu tidur - Keluarga klien mengatakan bahwa anak sering
3. mengidentifikasi makanan dan minuman
yang menggangu tidur kali terbangun saat tidur baik malam hari
4. Memodifikasi lingkungan (pencahayaan, maupun siang karena rewel, mual ,bab
kebisingan, suhu, tempat tidur)
5. meLakukan prosedur untuk meningkatkan - Keluarga klien juga mengatakan bahwa anak
kenyamanan
6. menganjurkan klien menghindari merasakan tidur nya seperti kurang nyenyak
makanan/minuman yang menggangu tidur
O:
7. menganjarkan klien teknik distraksi dan
relaksasi
Klien terlihat wajahnya lelah dan tidak segar
8. mengatur posisi tidur yang disukai pasien,
berikan bantal yang tepat pada leher
A: masalah belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan