LAMPIRAN I.

Berangkat dari (Tempat : Desa Neglasari

PERATURAN BUPATI SUKABUMI
NOMOR, 42 TAHUN 2012
Berangkat dari : Desa Neglasari
TENTANG Kedudukan)
PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI BAGI PEJABAT Ke : RTK PKM Purabaya
NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PEGAWAI TIDAK Pada Tanggal : 27 Oktober 2016
TETAP DI KABUPATEN SUKABUMI

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
Jl. Yulius Usman No. 4 Telp. 0266-222061 fax. 0266-222061 SUKABUMI Saeful Ramdhan,SKM
TELP. (0266) 531 653 FAX (0266) 532 200 NIP.19650108.1989021.1.001
Nomor : /SPD/ II. Tiba di : Berangkat dari :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Pada Tanggal : Ke :
1 Pejabat Pembuat Komitmen KEPALA DINAS KESEHATAN Pada Tanggal :
2 Nama / NIP Pegawai yang Neng Siti Humaeroh,Amd.Keb
melaksanakan perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. Bidan Desa Neglasari
b. Jabatan/Instansi b. Bidan BHL
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengantar Pasien Dari Desa Neglasari ke RTK PKM Purabaya
5 Alat angkut yang dipergunakan Dinas / Umum *) III. Tiba di : Berangkat dari :
6 a. Tempat Berangkat a. Desa Neglasari Pada Tanggal : Ke :
b. Tempat Tujuan b. RTK Puskesmas Purabaya Pada Tanggal :

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. 27 Oktober 2016
c. Tanggal harus kembali c. 27 Oktober 2016
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
(…………………………………………………………….) (…………………………………………………………….)
1. a.
NIP. NIP.
2. b.
IV. Tiba di : RTK PKM Purabaya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
9 Pembebasan Anggaran
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
a. Instansi a.
Pada Tanggal : 27 Oktober 2016 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
b. Akun b.
Kuasa Pengguna Anggaran singkatnya.
1 Keterangan Lain
0

Dikeluarkan di : Sukabumi
Pada Tanggal : 27 Oktober 2016
Saeful Ramdhan,SKM
A.n Kepala Dinas Kesehatan
NIP.1965108.1989021.1.001
Kabupaten Sukabumi
KPA
V. Catatan Lain-lain
VI. Perhatian
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
Saeful Ramdhan,SKM
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
NIP. 19650108.1989021.1.001
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.