PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

PPK BLUD UPT PUSKESMAS PURABAYA

NO. INDEKS :
REKAM MEDIS
NAMA :...…………………...……...................
BPJS PBI NO. KARTU BPJS :
NAMA KK :...…………………..……....................
LK/PR/UMUR :............................................................. BPJS NON PBI
AGAMA :...………………………….................. UMUM
PEKERJAAN :...……………………..................…… RIWAYAT ALERGI :
ALAMAT :......………………………...............… LAINNYA
TELP./HP :...........................................................

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy : ESO :
KU : TD : (ICD 10)
HR :
RR :
T :
TB :
KT : BB :
Pemeriksaan Fisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPT :
Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola
RPO : Catatan Keperawatan : Aktivitas

RPK :
Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapi yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy : ESO :
KU : TD : (ICD 10)
HR :
RR :
T :
TB :
KT : BB :
Pemeriksaan Fisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPT :

RPO : Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

Aktivitas
Catatan Keperawatan
RPK :
Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapi yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy : ESO :
KU : TD : (ICD 10)
HR :
RR :
T :
TB :
KT : BB :
Pemeriksaan Fisik
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPT : Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

Catatan Keperawatan Aktivitas
RPO :

RPK : Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapi yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy : ESO :
KU : TD : (ICD 10)
HR :
RR :
T :
TB :
KT : BB :
PemeriksaanFisik
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPT : Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

Aktivitas
RPO : Catatan Keperawatan

RPK : Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapi yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy : ESO :
KU : TD : (ICD 10)
HR :
RR :
T :
KT : TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPT :
Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola
RPO : Aktivitas
Catatan Keperawatan
RPK :
Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapi yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).