I.

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN) Diisi

Oleh
(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden) Petugas
Nomor Responden …………..

Umur / Pendidikan ………….. Tahun / ................

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

1. PNS 3. POLRI
Pekerjaan Utama
2. TNI 4. Lain-lain,........... (sebutkan)

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)

P *) P *)
1. Bagaimana pendapat Saudara tentang 6. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kesesuaian persyaratan pelayanan dengan kompetensi/ kemampuan petugas dalam
jenis pelayanannya. 1 pelayanan. 1
a. Tidak sesuai. 2 a. Tidak kompeten 2
b. Kurang sesuai. 3 b. Kurang kompeten 3
c. Sesuai. 4 c. Kompeten 4
d. Sangat sesuai. d. Sangat kompeten

2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang 7. Bagamana pendapat saudara perilaku

kemudahan prosedur pelayanan di unit ini. petugas dalam pelayanan terkait
a. Tidak mudah. 1 kesopanan dan keramahan 1
b. Kurang mudah. 2 a. Tidak sopan dan ramah 2
c. Mudah. 3 b. Kurang sopan dan ramah 3
d. Sangat mudah. 4 c. Sopan dan ramah 4
d. Sangat sopan dan ramah
8. Bagaimana pendapat Saudara tentang
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang tersedianya Maklumat Pelayanan
kecepatan waktu dalam memberikan a. Tidak ada. 1
pelayanan. 1 b. Ada tetapi tidak diterapkan. 2
a. Tidak cepat. 2 3
c. Diterapkan tetapi kurang maksimal
b. Kurang cepat. 3 4
d. Diterapkan sepenuhnya.
c. Cepat. 4
d. Sangat cepat.

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang

kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan penanganan pengaduan pengguna layanan
a. Sangat mahal 1 a. Tidak ada. 1
b. Cukup mahal 2 b. Ada tetapi tidak berfungsi 2
c. Murah 3 3
c. Berfungsi kurang maksimal
d. Gratis 4 4
d. Dikelola dengan baik.

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang

kesesuaian produk pelayanan antara yang
tercantum dalam standar pelayanan dengan
hasil yang diberikan. 1
a. Tidak sesuai 2
b. Kurang sesuai 3
c. Sesuai. 4
d. Sangat sesuai

SARAN DAN MASUKAN:

...............................................................................................................................
.............................................................................................................................