ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK Tn M PADA KASUS GAGAL JANTUNG

DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA KABUPATEN MAGELANG

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 63 Tahun
Alamat : Panti Sosial Tresna Werdha Kabupaten Magelang
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal masuk panti werdha : 30 September 2015

B. Status Kesehatan Saat Ini

a. Nutrisi : Makan 3x sehari dengan diet rendah garam. Jenis makanan bubur, ikan, sayur.
Klien hanya makan 5-6 sendok, klien tidak nafsu makan.
b. Cairan dan elektrolit : Klien minum 350cc
c. Aktivitas : keletihan/kelelahan terus sepanjang hari
d. Keluhan – keluhan kesehatan utama (sekarang) :
Tn A mengeluh merasa letih sepanjang hari, insomnia, nyeri dada saat beraktivitas, dan
dispnea saat istirahat dan klien mengatakan sudah mengalami batuk selama 2 minggu dan
1 minggu terakhir ini batuk terhambat karena ada penyumbatan.

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

a. Nutrisi : makan 3x sehari,
jenis makanan : nasi, dan makanan yang mengandung garam, serta nafsu makan baik dan
klien terbiasa merokok sebelum dan sesudah makan
b. Cairan dan elektrolit : klien minum air putih 4-5 gelas/hari,
c. Aktivitas : baik, bisa melakukan aktivitas secara mandiri, misalnya makan, minum, dan
person hygiene.
 D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tn M mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat sakit jantung tetapi
ibunya mempunyai riwayat hipertensi tetapi sekarang sudah meninggal

Daftar nama anggota keluarga

NO NAMA HUBUNGAN JK UMU PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA R
1. Ny K Istri Pr 55 thn SMP IRT
2. Ny P Anak Pr 30 thn SMA Pegawai Toko

Riwayat Kesehatan Anggota Keluarga

NO NAMA HUBUNGAN JK UMUR STATUS IMUNISASI
KELUAGA KESEHATAN
1. Ny B Istri Pr 55 thn - -
2. Ny N Anak Pr 30 thn - -

E. Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum : keadaan Tn M tampak lemah/letih. berat badan 85 kg.
b. Integumen : kulit pucat dan sianosis, turgor kulit elastis
c. Kepala
Bentuk : tidak bulat, tidak ada benjolan, keadaan rambut bersih, tidak ada ketombe,
rambut rontok, rambut putih
d. Mata
Bentuk tampak simetris, konjungtiva tampak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor,
penglihatan kabur, tidak ada peradangan, tampak menggunakan kaca mata, tidak ada
nyeri dan tidak ada benjolan.
e. Hidung
Bentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada secret pada
hidung, tidak ada nyeri tekan, penciuman masih cukup baik.

f. Mulut dan Tenggorokan

 Kebersihan mulut baik, tidak ada caries, gigi tidak lengkap, tidak ada gangguan menelan,
mukosa basah.
g. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak tampak serumen, tidak ada peradangan, tidak nyeri
tekan pada bagian belakng telinga (mastoideus), tidak ada benjolan, pendengaran masih
bagus
h. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan vena
jugularis.
i. Payudara
Simetris, tidak ada benjolan
j. Sistem pernapasan
Paru : simetris kiri dan kanan, pergerakan dada mengikuti irama pernapasan, bentuk dada
normal terdengar bunyi krekels, ronkhi. RR 12x/menit
k. Sistem kardiovaskuler
Jantung
Irama Jantung ; Disritmia. Frekuensi jantung ; Takikardia. N : 105x/menit TD : 120/75
mmHg, bunyi jantung S1 dan S2 terdengar pelan,bunyi jantung S3 (gallop) terdengar, dan
terdengar murmur sistolik dan diastolic.
l. Sistem gastrointestinal
I : Simetris, tidak ada bekas luka
A : Bising usus 8 x/ menit
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Timpani
m. Sistem perkemihan
Klien mengatakan biasa buang air kecil di kamar mandi, klien buang air kecil kurang dari
400 ml/hari, Ngompol (-)
n. Sistem genitoreproduksi
Tidak ada keluhan, normal. Klien memiliki 1 orang anak perempuan.
o. Sistem musculoskeletal
klien kurang seimbang dalam berjalan, kemampuan menggenggam lemah, otot
ekstremitas ka/ki sama kuat, terdapat edema pada ekstremitas klien , tidak ada kelainan
tulang, atrofi dll.
p. Sistem saraf
 Nervus I (Olfactorius) : Tn M dapat membedakan bau dari minyak kayu putih dan minyak
wangi/parfum.
Nervus II (Opticus) : Tn M sudah tidak dapat melihat jauh tulisan, orang dan benda-benda
yang kecil, Tn M menggunakan bantuan kacamata
Nervus III, IV, V (Oculomotoris, Trochlearis, Abdusen) : Tn.M dapat menggerakkan
matanya
Nervus V (Trigeminus) : Sensasi sensorik kulit wajah klien baik, dapat merasakan
goresan kapas pada pipi kanan.
Nervus VII (Facialis) : Tn M dapat, menggerakan alis dan mengerutkan dahi
Nervus VIII (Vestibulococlear) : Fungsi keseimbangan kurang baik
Nervus IX, X (Glasopharingeus, Vagus) : Reflek menelan baik
Nervus XI (Accesorius) : Tn M dapat menggerakkan kedua bahunya dan menggerakkan
kepalanya
Nervus XII : Tn M dapat berbicara dengan jelas dan lidah berfungsi baik
q. Sistem endokrin
Klien mengatakan tidak menderita kencing manis. Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar
thyroid.

F. Pengkajian Psikososial dan Spritual

a. Psikososial
 Hubungan antar keluarga : Tn. M sering dikunjungi keluarga setiap 1 minggu sekali.
 Hubungan dengan orang lain : Tn. M termasuk orang yang ramah, mudah bergaul
dengan penghuni panti yang lain maupun dengan pegawai dan pengasuh panti, tetapi
Tn M kurang ikut serta dalam kegiatan yang diadakan panti karena mnengalami
mudah lelah dan penurunan kekatan tonus otot
b. Identifikasi masalah emosional
 Apakah klien mengalami susah tidur? Ya, klien hanya tidur 3-4 jam/hari
 Apakah klien merasa gelisah ? Ya
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Tidak
 Apakah klien sering was-was atau khawatir? Ya
Penjelasan pertanyaan diatas :
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 11 kali dalam 1 bulan? Ya
 Ada masalah atau banyak pikiran?Ya
  Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain? Tidak
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak
 Cenderung mengurung diri? Tidak
c. Spiritual
Tn M mengatakan selalu menjalankan ibadah sholat lima waktu. Tn M memasrahkan
semuanya pada Allah SWT.

G. Pengkajian Fungsional Klien

a. KATZ Indeks
INDEKS KATZ
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian
dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
tersebut

C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian
dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian,ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,
berpindah, dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi, tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, F dan G
Berdasarkan data, maka Tn. M memperoleh skor A. Maka lansia tsb mempunyai
Kemandirian dalam aktivitas sehari-hari.

b. Barthel Indeks
Termasuk manakah klien ?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN NILAI
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3x 10
sehari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi + lauk
pauk
2 Minum 5 10 Frekuensi : bila 10
haus
Jumlah : 7-8
gelas/hari
Jenis : air putih,
kopi
3 Berpindah dari kursi ke 5 - 10 15 8
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (Cuci 0 5 Frekuensi : 2x 5
muka, menyisir rambut, sehari
menggosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10 10
(Mencuci pakaian,
menyeka tubuh)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2x 15
sehari
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 5
8 Naik turun tangga 5 10 5
9 Mengenakan pakaian 5 10 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 1-2 10
kali/ hari
Konsistensi :
normal
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 2-3 10
kali/hari
Warna : kuning
12 Olah raga /latihan 5 10 Frekuensi : 5
1kali/minggu
Jenis : senam
13 Rekreasi pemanfaatan 5 10 Frekuensi : 1 10
waktu luang kali/hari
Jenis : nonton tv
Total score 113
Jumlah skoring :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

H. Pengkajian Status Mental Lansia

1. SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner)
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual
NO PERTANYAAN BENAR SALA KETERANGAN
H
1 Tanggal berapa hari ini ?  Tidak ingat
2 Hari apa sekarang ini ?  Tidak ingat
3 Apa nama tempat ini ?  Panti werdha
4 Dimana alamat anda ?  Panti werdha
5 Berapa umur anda ?  63 tahun
6 Kapan anda lahir (Min tahun lahir) ?  1952
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?  Tidak ingat

8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?  Tidak ingat

9 Siapa nama ibu anda  Putri
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap lakukan  Hanya dapat
pengurangan 3 dari setiap angka baru (20 – menjawab 1
3,17 – 3, 14 – 3,11 – 3) pertanyaan
Total score 5 5

Interprestasi hasil :
a. Salah 0 – 3 Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 Kerusakan intelektual berat
Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan hasil 5benar dan
5 salah ini menunjukkan bahwah fungsi intelektual Tn”M” ringan

2. MMSE (Mini Mental Status Exam)

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental
ASPEK NILAI NILAI KRITERIA KETERANGAN
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
Orientasi waktu 5 3 Menyebut dengan benar :
o   Tahun 2015 (benar)
o   Musim Panas (benar)
o   Tanggal 1 (salah)
o   Hari Kamis (salah)
o   Bulan Oktober (benar)
Orientasi ruang 5 5 Dimana sekarang kita Benar semua
berada :
o   Negara Indonesia
o   Propinsi Bengkulu
o   Kota Bengkulu
o   Panti
o   wisma
Registrasi 3 3 Sebutkan nama objek yang Benar semua
telah disebut oleh
pemeriksa : (Contoh)
o   Gelas
o   Sendok
o   Piring
Perhatian dan 5 1 Minta klien meyebutkan Benar hanya 100-
kalkulasi angka 100 – 15 sampai 5 15 = 85
kali :
o   85
o   70
o   55
o   40
o   25
Mengingat 3 2 Minta klien untuk Salah
kembali mengulangi 3 obyek pada menyebutkan
no. 2 (Pada registrasi sendok
diatas)
o   Gelas
o   Sendok
o   Piring
Bahasa 9 6 Tunjukan klien benda,
 tanyakan apa namanya :
(Contoh)
o   Jam tangan
o   Pensil

Minta klien untuk

mengulangi kata – kata
”tidak ada, jika dan atau
tetapi.
o   Bila benar, 1 point

Minta klien untuk

mengikuti perintah berikut
terdiri dari 3 langkah :
Ambil kertas ditangan
anda
lipat dua
Taruh di lantai

Perintahkan klien dengna

menutup mata klien, untuk
point seperti no. 1
jam tangna /Pensil

Perintahkan pada klien :

o   Menulis 1 kalimat
o   Menyalin 1 gambar

Interprestasi nilai :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat
Dari hasilMMSE (Mini Mental Status Exam) di dapatkan hasil 19 ini menunjukkan bahwah
Tn”M” mengalami gangguan kognitif sedang.
 I. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA
1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
a. Bangun dari kursi : Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong
tubuhnya ke atas dengan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil
pada saat berdiri pertama kali. Nilai : 1
b. Duduk ke kursi : Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ditengah kursi. Nilai : 0
c. Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksaan mendorong sternum klien perlahan –
lahan 3 kali) : Menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya. Nilai : 1
d. Mata klien tertutup dengan pengkajian menahan dorongan pada sternum, bagaimana
penglihatan dan keseimbangannya Nilai : 1
e. Perputaran leher : Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertilago, pusing, keadaan tidak stabil. Nilai : 1
f. Membungkuk (Perintahkan klien untuk mengambil obyek di lantai) : Tidak mampu
membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai,
memegang suatu objek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha – usaha multipel untuk
bangun. Nilai : 0
2. Komponen berjalan /gerakan
a. Perintahkan klien untuk gerjalan ke tempat yang telah ditentukan (Jarak dekat) : Ragu-
ragu tersandung, memegang objek untuk dukungan. Nilai : 0
b. Ketinggian langkah kaki (Mengangkat kaki pada saat melangkah) : Kaki tidak naik dari
lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi
(≥2 inci). Nilai : 0
c. Kontinuitas langkah kaki (Observasi dari samping klien), langkah kaki konsisten /tidak :
Setelah langkah-langkah awal tidk konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara
kaki yang lain menyentuh lantai Nilai : 1.
d. Kesimetrisan langkah (Observasi dari samping klien, analisa), panjang langkah sama
/tidak : Panjang langkah tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki langkah yang
lebih panjang, masalah dapat terjadi pada pinggul, lutut, pergelangan kaki, atau otot-otot
disekitarnya) Nilai : 1
e. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (Observasi dari belakang klien) : Tidak berjalan
dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi. Nilai : 1
Interpretasi hasil : Resiko jatuh sedang
Keterangan :
0-5 : resiko jatuh rendah
6-10 : resiko jatuh sedang
11-15 : resiko jatuh tinggi

II. ANASLISA DATA

N DATA PROBLEM ETIOLOGI
O
1 DS :
 klien mengeluh cepat lelah Penurunan curah Perubahan
 Klien menngeluh susah bernafas jantung kontraktilitas

 Klien mengatakan sandal yang miokardial/perubahan

digunakannya menjadi lebih inotropik

sempit

DO
 Frekuensi jantung klien takikardi
 klien tampak letih
 ekstremitas klien mengalami
edema
 terdengar bunyi murmur pada
auskultasi jantung klien
 RR klien 12x/menit

DS
2
 Klien mengatakan sulit bernafas
Bersihan jalan nafas penurunan reflek
 Klien mengatakan sulit batuk
tidak efektif batuk, penumpukan
karena ada yang menahan
secret
 Klien mengatakan sesak nafas
DO
 Klien mengalami sulit bernafas
 (dispnea)
 Terdengar bunyi ronkhi pada
. klien
 RR 13x/menit

III.DIAGNOSA
 Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas
miokardial/perubahan inotropik
 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan reflek batuk,
penumpukan secret

IV. PERENCANAAN
N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN
1 Penurunan curah Setelah diberikan 1. Auskultasi nadi apical, 1. Biasanya terjadi
jantung berhubungan asuhan keperawatan observasi frekuensi, takikardi (meskipun
dengan Perubahan diharapkan tanda irama jantung pada saat istirahat)
kontraktilitas vital dalam batas untuk
miokardial/perubahan yang dapat diterima mengkompensasi
inotropik. (disritmia terkontrol penurunan
atau hilang) dan kontraktilitas
bebas gejala gagal ventrikuler.
jantung.
2. S1 dan S2 mungkin
KRITERIA 2. Catat bunyi jantung.
lemah karena
HASIL:
menurunnya kerja
 Melaporkan pompa. Irama
penurunan gallop umum (S3
 episode dan S4) dihasilkan
dispnea, angina. sebagai aliran darah
 Ikut serta dalam ke dalam serambi
aktivitas yang yang distensi.
mengurangi Murmur dapat
beban kerja menunjukkan
jantung inkompetensi/
stenosis katup.
3. Penurunan curah
3. Palpasi nadi nadi jantung dapat
perifer menunjukkan
menurunnya nadi
radial, poplitea,
dorsalis pedis dan
postibial. Nadi
mungkin cepat
hilang atau tidak
teratur untuk
dipalpasi, dan
pulsus alternan
(denyut kuat lain
dengan denyut
lemah) mungkin
ada.
4. Pantau TD 4. Pada GJK dini,
sedang atau kronis,
TD dapat meningkat
sehubungan dengan
SVR.
5. Pucat menunjukkan
5. Kaji kulit terhadap menurunnya perfusi
pucat dan sianosis. perifer sekunder
terhadap tidak
adekuatnya curah
 jantung,
vasokontriksi, dan
anemia. Sianosis
dapat terjadi sebagai
refraktori GJK.
6. Menurunkan stasis
vena dan dapat
6. Tinggikan kaki, menurunkan insiden
hindari tekanan pada thrombus atau
bawah lutut. pembentukan
embolus.
7. Meningkatkan
sediaan oksigen
7. Berikan oksigen untuk kebutuhan
tambahan dengan miokard untuk
nasal kanula atau melawan efek
masker sesuai hypoxia atau
indikasi. iskemia.

1. Beberapa derajat
spasme bronkus
2 Bersihan jalan nafas 1. Auskultasi bunyi terjadi dengan
tidak efektif Setelah diberikan nafas. Catat adanya obstruksi jalan nafas
berhubungan dengan askep diharapkan bunyi nafas, missal dan dapat/ tak
penurunan reflek kepatenan jalan mengi, krekels, dimanifestasikan
batuk, penumpukan nafas klien terjaga ronki. adanya bunyi nafas
secret dengan adventisius, misal
penyebaran, krekels
KRITERIA HASIL basah (bronchitis) ;
 RR dalam batas bunyi nafas redup
normal dengan ekspirasi
 Irama nafas mengi (emfisema)
dalam batas atau tak nya bunyi
nafas (asma berat).
 normal
 Pergerakan 2. Takipnea biasanya
sputum keluar ada pada beberapa
dari jalan nafas 2. Pantau frekuensi derajat dan dapat
 Bebas dari pernafasan. Catat ditemukan pada
suara nafas rasio inspirasi dan penerimaan atau
tambahan ekspirasi. selama distress.

3. sudut posisi tidur 45

derajat akan lebih
3. Ajarkan klien posisi membantu
fowler dengan sudut menurunkan
45 derajat kosumsi oksigen
dan meningkatkan
ekspansi paru-paru
maksimal serta
mengatasi
kerusakan
pertukaran gas yang
berhubungan
dengan perubahan
membran alveolus
sehingga sesak naps
berkurang dan
sekaligus akan
meningkatkan
durasi tidur pasien

4. Memberikan klien
beberapa cara untuk
4. Dorong/bantu latihan mengatasi dan
nafas abdomen atau mengontrol dispnea.
bibir
5. Hidrasi air
 membantu
5. Memberikan air menurunkan
hangat. kekentalan secret,
mempermudah
pengeluaran

V. IMPLEMENTASI
NO TANGGAL IMPLEMENTASI RESPON HASIL PARAF
1 Kamis,1  Mengkaji nadi apical,  Frekuensi jantung klien
oktober observasi frekuensi, irama mengalami takikardi yaitu
2015, 14.00 jantung 105x/menit

 mencatat bunyi jantung  bunyi jantung klien S1 dan S2

terdengar pelan,bunyi jantung
S3 (gallop) terdengar, dan
terdengar murmur sistolik dan
diastolic
 mengkaji nadi klien
 nadi klien cepat hilang dan tidak
teratur

 mengajarkan klien posisi

 klien tampak mendengarkan
fowler 45 derajat
perawat dan melakukan posisi
fowler 45 derajat
2 Jum’at , 2
oktober  mengkaji bunyi nafas  nafas klien terdengar ronki
2015, klien
08.30

 memberikan klien air  klien kooperatif

hangat

 mengajarkan klien  klien tampak mendengarkan dan

latihan nafas abdomen mengikuti instruksi perawat
untuk mengontrol
dispnea

 mengajarkan klien posisi  klien tampak mendengarkan dan

fowler 45 derajat melakukan posisi fowler 45
derajat

VI. EVALUASI
No
Hari/Tgl/jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx
Kamis, 1-10-15 S : Klien mengatakan sesaknya sudah berkurang
18.00 O : Klien tampak rileks
          Klien tidak terlihat letih
A :Masalah keperawatan penurunan curah jantung
1
teratasi sebagian
P : Pada intervensi pemberian posisi fowler 45 derajat
dilanjutkan

Jum’at , 2-10- 2 S : Klien mengatakan batuknya sudah berkurang dan

15 tidurnya sudah nyaman karena tidak terlalu sesak
10.00
O : Irama nafas klien dalam batas normal
ronkhi pada klien terdengar berkurang, RR dalam
batas normal yaitu 15x/menit
A:Masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak
efektif teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan pada pemberian posisi fowler
45 derajat