DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA

RINGKASAN DATA PENCATATAN KELAHIRAN

Tanggal Permohonan: 24 Agustus 2020

Provinsi : JAWA TIMUR (35) Desa / Kelurahan : KAPASMADYA BARU (1007)

Kabupaten / Kota : KOTA SURABAYA (78) Nama Kepala Keluarga : ROMA DARA CITATA
Kecamatan : TAMBAK SARI (10) Nomor Kartu Keluarga : 3578100203200013
Keterangan :-

n
I. DATA BAYI IV. DATA PELAPOR
1. Nama Lengkap : ALMAHYRA QUEENZY 1. NIK Pelapor : 3578102503920006
VERO 2. Nama Pelapor : ROMA DARA CITATA
2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN 3. Alamat : KENJERAN NO.163-A
3. Tempat Dilahirkan : RUMAH SAKIT 4. Nomor Telepon : 081334248004

sa
4. Nama Tempat Dilahirkan : RSIA Putri
5. Kota / Kabupaten Kelahiran : SURABAYA V. DATA SAKSI SATU
6. Tanggal Kelahiran : 19-08-2020
7. Hari Kelahiran : RABU 1. NIK : 3578100405620007
8. Waktu Kelahiran : 16:35 2. Nama Lengkap : ACHIYAT
9. Jenis Kelahiran : TUNGGAL 3. Alamat : KENJERAN NO.163-A
10. Kelahiran Ke :1
11. Penolong Kelahiran : DOKTER VI. DATA SAKSI DUA
12. Berat Bayi (Kg) : 3.3
13. Panjang Bayi (cm) : 50 1. NIK : 3578105104660009
14. NIK (Opsional, bagi :- 2. Nama Lengkap : SUMIJEM
penduduk dewasa tanpa 3. Alamat : KENJERAN NO.163-A
akta kelahiran)

II. DATA IBU

1. NIK
ka
: 3574036602940002
III. DATA AYAH
1. NIK : 3578102503920006
2. Nama Lengkap : REVERENSI VIOLET 2. Nama Lengkap : ROMA DARA CITATA
3. Tanggal lahir : 26-02-1994 3. Tanggal lahir : 25-03-1992
4. Pekerjaan : GURU 4. Pekerjaan : GURU
5. Alamat : KENJERAN NO.163-A 5. Alamat : KENJERAN NO.163-A
6. Provinsi : JAWA TIMUR 6. Provinsi : JAWA TIMUR
7. Kabupaten / Kota : KOTA SURABAYA 7. Kabupaten / Kota : KOTA SURABAYA
8. Kecamatan : TAMBAK SARI 8. Kecamatan : TAMBAK SARI
9. Kelurahan : KAPASMADYA BARU 9. Kelurahan : KAPASMADYA BARU
10. RW : 005 10. RW : 005
ng
11. RT : 002 11. RT : 002
12. Tanggal Perkawinan : 23-10-2019 12. Tanggal Perkawinan : 23-10-2019

VII. DOKUMEN PERSYARATAN

1. Surat Dokter
2. SPTJM Kebenaran Kelahiran (opsional)
3. Kartu Keluarga
4. Akta Perkawinan / Surat Nikah
5. SPTJM Kebenaran Suami Istri (opsional)
6. Fotokopi KTP Saksi #1
7. Fotokopi KTP Saksi #2
Ri

VIII. CATATAN
1. Proses pembuatan Akta Kelahiran dikerjakan dalam kurun waktu 7 hari kerja.
2. eKitir ini wajib ditunjukan kepada petugas pencatatan.
3. Apabila pengambilan Akta Kelahiran dan Kartu Keluarga diwakilkan oleh selain pemohon, maka wajib
menyerahkan Surat Kuasa.
Halaman 1