DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN
PADA POKJA ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN AKREDITASI PUSKESMAS
BAB STANDAR KRITERIA
BAB I 1.1 Analisis kebutuhan
PPP masyarakat dan Perencanaan
Puskesmas
1.2 Pembahasan bersama
masyarakat untuk mengetahui
respon thd mutu dan kinerja
pelayanan
1.3 Peluang pengembangan
upaya pusk. dan pelayanan
diidentifikasi dan ditanggapi
secara inovatif
1.4 Perencanaan operasional
Puskesmas disusun secara
terintegrasi
1.5 Pemimpin dan penanggung
jawab Upaya Puskesmas wajib
memonitor
2.1 Jenis- jenis pelayanan
puskesmas memenuhi kebutuhan
dan harapan pengguna
pelayanan masyarakat
2.2 Informasi tentang kegiatan 1. Rekam bukti pemberian informasi kepada LP/LS
Puskesmas
2.3 Akses masyarakat thd
pengelola dan pelaksana
pelayanan
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
1. SK Penetapan jenis pelayanan. Brosur, Papan
pemberitahua dan Poster
2. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
3. RUK dan RPK
4. Notulen rapat penyusunan perencanaan
5. Renstra
6. POA
1. SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap
masyarakat terhadap mutu
2. Hasil identifikasi
3. Analisis umpan balik masyarakat
1. Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjut
2. Bukti inovasi dalam perbaikan program di Pusk
3. Hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja dan /
penggunaan teknologi intuk perbaikan mutu
1. Renstra lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas
1. SOP menotoring
2. Bukti monitoring
3. SK Penetapan indikator prioritas
4. Analisis hasil monitoring
5. Revisi rencana kegiatan berdasarkan hasil monitoring
1. idem
tentang tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan
puskesmas
2. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian infomasi
1. Hasil evaluasi tentang akses thd petugas yg melayani
program dan akses thd puskesmas
2. Hasil evaluasi kemudahan untuk memperoleh
pelayanan
3. Jadwal pelayanan dan pelaksanaan
4. Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat

2.4 Penjadwalan pelayanan
disepakati bersama
2.5 Penyelenggaraan pelayanan
dan upaya puskesmas didukung
oleh suatu mekanisme kerja
2.6 Adanya umpan balik dan
penanganan keluhan pengguna
pelauyanan
3.1 Kinerja puskesmas dan
penyelenggaraan upaya
puskesmas dianalisis sebagai
bahan perbaikan. Hasil dibahas
dan TL
3.2 Evaluasi meliputi
pengumpulan data dan analisis
terhadap indikator kinerja
puskesmas
BAB II 1.1 Lokasi pendirian Puskesmas 1. Bukti analaisis kebutuhan pendirian Puskesmas
KMP harus sesuai dengan tata ruang 2. Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam
kota
1.2 Bangunan Puskesmas bersifat 1. Materi telusur dengan observasi
permanen dan tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain. Bangunan
memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat
1.3 Bangunan Puskesmas
memperhatikan fungsi,
keamanan, kenyamanan, dan
kemudahan dalam pelayanan
untuk memfasilitasi kemudahan puskesmas
5. Media komunikasi
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas
2. Hasil evaluasi apakah sudah sesuai dengan jadwal
1. SOP Koordinasi dan integrasi
2. Bukti pendokumentasian dan pencatatan kegiatan
3. SOP tentang kajian masalah spesifik
4. Hasil kajian terhadap masalah – masalah yang
potensial yan g terjadi
5. Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
6. Bukti pemberian informasi
7. SOP koordinasi dalam pelaksanan program
8. SK tentang penerapan manajemen risiko
1. SOP keluhan dan umpan balik
2. Media komunikasi untuk penyampaian umpan balik
3. Hasil analisis dan RTL keluhan dan uimpan balik
1. SOP penilaian kinerja
2. Rencana monitoring dan penilaian kinerja dan tindak
lanjut
1. Kaji banding
2. Rekam tindak ;anjut kinerja dalam bentuk upaya
perbaikan kinerja
3. RUK memuat data dan analisis penilaian kinerja
4. Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada
Dikes Kab/Kota
pendirian Puskesmas
3. Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan.
4. Bukti izin operasional Puskesmas
1. Denah Puskesmas
kesehatan.
1.4 Prasarana Puskesmas
tersedia, terpelihara, dan
berfungsi dengan baik untuk
menunjang akses, keamanan,
kelancaran dalam memberikan
pelayanan sesuai dngan
pelayanan yang disediakan.
1.5 Peralatan medis dan non
medis tersedia, terpelihara, dan
berfungsi dengan baik
2.1 Kepala Puskesmas adalah
tenaga kesehatan yang
kompeten
2.2 Tersedia tenaga medis,
tenaga kesehatan, dan tenaga
non kesehatan sesuai dengan
kebutuhan dan jenis pelayanan
yang disediakan
3.1 Struktur organisasi
ditetapkan dengan kejelasan
tugas dan tanggungjawab, ad alur
kewenangan dan komunikasi,
kerjasama, dan keterkaitan
dengan pengelola yang lain
3.2 Kejelasan tugas, peran, dan
tanggungjawab pimpinan
Puskesmas dan Penanbgung
Jawab
3.3 Struktur organisasi pengelola
dikaji ulang secara regular dan
kalau perlu dilakukan perubahan
1. Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
pemeliharaan
2. Bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring
3. Bukti tindak lanjut monitoring
1. Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
2. Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
pemeliharaan
3. Bukti tindak lanjut
4. Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal dan
bukti pelaksanaan kalibrasi
5. Bukti izin peralatan
1. Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
2. Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas
3. Uraian tugas Kepala Puskesmas
4. Dokumen profil kepegawaian dan Persyaratan
Kepala Puskesmas
1. Bukti analisis kebutuhan tenga
2. Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang
ada
3. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga
terhadap persyaratan rencana pemenuhan
kebutuhan dan tindak lanjut
4. Uraian tugas untuk tiap tenaga yang tersedia
5. Bukyi berupa surat izin sesuai yang dipersyaratakan
1. Struktur organisasi yang ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
penanggung jawab program Puskesmas
3. SOP/SPO komunikasi dan koordinasi
1. Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab
Program, dan pelaksana kegiatan
2. Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
1. Buki evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
2. Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
3.4 Pengelola dan pelaksana
Puskesmas memenuhi standar
kompetensi yang dipersyaratkan
dan ada rencana pengembangan
sesuai dengan standar yng telah
ditentukan
3.5 Karyawan baru harus
mengikuti orientasi supaya
memahami tugas pokok dan
tanggung jawab, yang diberikan
kepada nya. Karyawan wajib
mengikuti Diklat yang
dipersyaratkan
3.6 Pimpinan Puskesmas
menetapkan visi, misi, tujuan dan
tata nilai agar mampu memenuhi 2. SOP/SPO entang komunikasi visi, misi, tujuan dan
kebutuhan masyarakat
3.7 Pimpinan Puskesmas
menunjukkan arah strategi dalam
pelaksanaan pelayanan, upaya/
kegiatan Puskesmas dan
bertanggung jawab terhadap
pencapaian tujuan , kualitas
konerja dan terhadap pengunaan 5. SOP/SPO pencatatan dan pelaporan
sumber daya
3.8 Puskesmas memfasilitasi
pembangunan yang berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat dalam program
kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksnaaan dan
1. Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung Jawab Program dan pelaksana kegiatan
2. Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana
pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung Jawab Program dan pelaksana kegiatan
3. Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai
di Puskesmas yang apdate
4. Bukti pelaksnaan rencana pengembangan
kompetensi (STTPL, Sertifikat pelatihan, dsb)
5. Bikti dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
1. SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung Jawab Program dan pelaksana kegiatan
yang baru
2. Kerangka acuan program orientasi, bukti
pelaksanaan kegiatan orientasi
3. SOP/SPO untuk mengikuti seminar dan Diklat
1. SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan
tata nilai Puskesmas
tata nilai Puskesmas
3. SOP/SPO tentang peninjauan kembali tata nilai dan
tujuan Puskesmas disertai dengan bukti
4. SOP/SPO tentang penilaian kinerja yang
mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi,
misi tujuan, tata nilai Puskesmas.
1. SOP Pengarahan Kepala Puskesmas maupun oleh
Penangung Jawab Program dalam pelaksanaan tugas
dan tanggung jawab
2. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan
3. SOP/SPO Penilaian kinerja dan bukti penilaian kinerja
4. Struktur organisasi setiap program
6. Dokumen pencatatan dan pelaporan
1. Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab
program dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan
tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan Puskesmas.
2. SOP Pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan,
maupun pelaksanaan program Puskesmas
evaluasi pelayanan.
3.9 Pimpinan Puskesmas dan
Penanggunbg Jawab Upaya
Puskesmas menunjukkan
kepemimpinan untuk
melaksanakan strategi,
mendelegasikan wewenang
apabila meninggalkan tugas dan
memberikan pengarahan dalam
pelaksanaan kegiatan
3.10 Pimpinan dan Penanggung
Jawab upaya Puskesmas
membina tata hubungan kerja
dengan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral
3.11 Pedoman dan prosedur
penyelenggaraan program /
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas disusun, di
dokumentasikan dan
dikendalikan. Semua rekaman
hasil pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan dikendalikan
3.12 Komunikasi internal antara
Pimpinan Puskesmas,
Penanggung Jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana,
dilaksanakan agar upaya
Puskesmas dan kegatan
Puskesmas dilaksanakan secara
efektif dan efesien
3.13 Lingkungan kerja dikelola
untuk meminimalkan risiko bagi
pengguna Puskesmas dan
karyawan
3. SOP komunikasi dengan sasaran program tentang
penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas
1. Kerangka Acuan, SOP/SPO, instrument akuntabilitas
Penanggung Jawab Program dan Penanggung Jawab
Pelayanan
2. SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO pendelegasian
kewenangan
3. SOP/SPO umpan balik (pelaporan) dari pelaksna
kepada Penanggung Jawab program dan pimpinan
Puskesmas untk perbaikan kinerja
1. Hasil minilokakarya lintas program dan lintas sektoral
tentang identifikasi pihak-pihak terkaitdalam
penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas
2. Uraian tugas dari masing-masing lintas terkait
3. SOP komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak
terkait
4. SOP evaluasi peran pihak terkait . Hasil evaluasi
peran pihak terkait dan tindak lanjut
1. Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman
Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka Acuan
Penyelenggaraan Program
2. Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk
masing-masing upaya Puskesmas
3. SOP/SPO pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya
Puskesmas
4. SK, Pedoman dan SOP/SPO pengendalian dokumen
dan SOP/SPO pengendalian rekaman
1. SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal
2. SOP/SPO komunikasi internal
3. Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
4. Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi
internal
5. Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
internal (coffe morning)
1. SOP/SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan
Puskesmas terhadap lingkungan
2. SK Kepala Puskesmas tentang penerapan
manajemen risiko. Panduan Manajemen Risiko. Hasil
pelaksanaan manajemen risiko. Identifikasi risiko.
Analisis risiko, pencegahan risiko
3. Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap

3.14 Jringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan di wilayah
kerja dikelola dan dioptimalkan
untuk meningkatkan akses dan
pelayanan kepada masyarakat.
3.15 Pimpinan Puskesmas dan
Penanggung jawab upaya
puskesmas menunjukkan
profesionalisme dalam
pengelolaan keuangan pelayanan 4.
3.14
3.16 Pengelolaan keuangan
puskesmas sesuai dengan
peraturan yg berlaku
3.17 Tersedia data dan informasi 1. SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan
di Puskesmas
4.1 Hak dan kewajiban pengguna 1. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
Puskesmas ditetapkan dan
disosialisasikan kepada
masyarakat dan semua pihak yg
terkait
4.2 Adanya peraturan internal
Puskesmas
5.1 Adanya kontrak yang jelas
dengan pihak ke tiga
gangguan/dampak negative terhadap lingkungan dan
pencegahannya.
1. Identifikasi jaringan dan jejaring fasyankesyg ada di
wilayah kerjanya
2. Program pembinaan dan jadwal serta penanggung
jawab tiap pembinaan
3. Rekam kegiatan pembinaan
4. Rekam tindak lanjut
5. Lapora n
1. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan
2. Panduan penggunaan anggaran
3. Panduan pembukuan anggaran
SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
5. Hasil audit pengelola keuangan
6.
1. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan
2. Panduan pengelolaan keuangan dan dokumen
rencana anggaran
3. Proses pengelolaan keuangan
4. Dokumen laporan dan pertanggungjawaban
keuangan
5. Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
informasi
2. SK pengelola informasi sesuai dengan uraian tugas
dan tanggungjawab
3. SOP pengumpulan, penyimpanan, dan pencarian
kembali data
sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
puskesmas
2. SOP Pemenuhan Hak dan Kewajiban
3. Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban
pengguna jasa puskesmas
1. SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang
peraturan internal puskesmas
2. Sesuai dg visi, misi, tata nilai, tujuan puskesmas
1. SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan
kontrak pihak ketiga/PKS

5.2 Kerjasama pihak ke tiga
dalam penyelenggaraan
pelayanan dimonitor dan
dievaluasi berdasarkan criteria yg
telah ditetapkan dan
ditindaklanjuti
6.1 Pemeliharaan sarana dan
peralatan puskesmas
dilaksanakan dan
didokumentasikan scara jelas dan
akurat
BAB III 1.1 Poimpinan Puskesmas
PMP menetapkan manajemen mutu
1.2 Pimpinan Puskesmas,
penangungjawab mutu,
penanggung jawab upaya
puskesmas menerapkan
perbaikan kinerja yg
berkesinambungan yg tercermin
dalam pengelolaan dan kegiatan
sehari-hari
1.3 Pimpinan puskesmas dan
penanggungjawab upay
puskesmas melalkukan evaluasi
kegiatan perbaikan melalui audit
internal yg dilaksanakan secara
periodik
2. SK penetapan pengelola kontral kerja
Dokumen Kontrak/PKS
1. Kejelasan indikator dan standar kinerja pada
dokumen kontrak
2. SOP monitoring pihak kinerja ketiga, instrument
monitoring dan evaluasi.
3. Hasil monitoring kinerja
4. Bukti tindak lanjut hasil monitoring
1. SK dan uraian tugas dan tanggungjawab pengelola
barang
2. Daftar inventaris
3. Program pemeliharaan dan b ukti
4. SK penanggungjawab kebersihan lingkungan
puskesmas.
5. Program kerja kebersihan lingkungan
6. SK Penanggungjawab kendaraan
7. Program kerja kendaraan
8. Dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris
1. SK Penangung jawab manajemen mutu
2. Uraian tugas wewenang dan tnaggung jawab
3. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
4. SK Kepala Puskesmas tentang manajemen mutu
5. Bukti yang menunjukkan adanya komitmen bersama
seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan
mutu secara tertulis
1. Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja
puskesmas
2. Pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
3. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen mutu
4. Pelaksanan rekomendasi hasil tinjauan manajemen
mutu
1. Laporan kinerja, analisis data kinerja
2. SOP Audit internal
3. Tim Audit internal
4. Pelatihan tim audit internal
5. Program kerja audit internal
6. Laporan hasil audit internal
7. Lapofran tindak lanjut temuan audit internal

1.5 Adanya upaya
memberdayakan pengguna
puskesmas untuk berperan serta
dalam memperbaiki kinerja
puskesmas
1.6 Peningkatan kinerja
puskesmas dilaksanakan secara
berkesinambungan, Jika hasil
pelayanan dan hasil
upaya/kegiatan yg tidak
mencapai target maka dilakukan
upaya perbaikan berupa koeksi,
tindakan koreksi maupun
tindakan preventif
1.7 Dilakukan kegiatan kaji
banding dengan puskesmas lain
tentang kinerja puskesmas
8. SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah
hasil rekomendasi audit internal
1. SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang
kinerja puskesmas
2. Bukti pelaksanaan survey atau kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat
3. Analisis dan tindak lanjutan terhadap asupan
1. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator
mutu dan kinerja puskesmas.
2. Data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja
yg dikumpulkan secara periodik
3. SOP tindakan korektif
4. SOP tindakan preventif
5. Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yg
tidak sesuai
1. Rencana kaji banding (Kerangka Acuan)
2. Instrumen kaji banding
3. Dokumen pelaksanaan kaji banding analisis hasil kaji
banding
4. Rencana tindak lanjut kaji banding
5. Hasil evalasi tindak lanjut terhadap penyelenggaraan
kegiatan kaji banding